化湿、利水、行气，这则“臌胀”医案不简单！
米伯让先生是我国著名的中医临床家、理论家，陕西省中医药研究院的奠基者、创始人，长安米氏内科流派创始人。毕生以中医事业发展、培养中医药人才、解除人民疾苦为己任，在运用中医药防治急性传染病、地方病及危急重症方面，成绩卓著。
下面是米老巧治臌胀（肝硬化腹水）的一则案例，很好地诠释了他辨证的奇妙精准以及经典方剂的神奇疗效。
申某，男，30岁，干部。
因两下肢浮肿、腹胀1年，加重3个月于1959年7月29日住院。1953年曾诊断为“斑替氏综合征”行脾切除术。入院检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，巩膜稍有黄染，耳道流脓，腹膨隆，静脉无曲张，肝界不清，腹水征阳性，右肋下有压痛，下肢有凹陷性水肿。肝功能黄疸指数8，范登白试验间接反应弱阳性，血清麝香草酚浊度试验5U，脑磷脂胆固醇絮状试验（＋＋＋）。血清总蛋白56g/L，血清白蛋白25g/L，血清球蛋白31g/L；肾功能：血浆非蛋白氮（NPN）65.94mg%。胸部X线示：右侧渗出性胸膜炎，中等量积液。西医诊断：肝硬化合并腹水；右侧渗出性胸膜炎。采用西药治疗效果不明显，转请中医治疗。就诊时症见精神萎靡，面色苍黄，形体消瘦，头晕乏力，腹胀如鼓，腹围97cm，大便稀，尿少，下肢肿胀，食欲缺乏，舌苔白腻，脉濡。中医诊断：臌胀，脾胃虚弱、水湿停滞证。治以健脾消胀，通阳利水。方用胃苓汤加味。处方：
苍术10.5g，厚朴10.5g，陈皮10.5g，炙甘草10.5g，猪苓35g，茯苓35g，白术10.5g，泽泻17.5g，桂枝10.5g，生姜10.5g，大枣2枚，车前子35g(另包），党参10.5g。
二诊：服上方1剂后诸症如前，继服上方加益元散1.5g。1剂后尿量增多，肿胀减轻，舌苔黄，脉细数，继服上方加黄芩10.5g，黄连7g，炒神曲10.5g，炒麦芽10.5g。2剂后恶心，呕吐，尿量多，腹胀减轻，口水多，精神好转，舌苔薄白，脉细弱。证属脾阳虚弱，胃内蓄水，改用健脾燥湿利水，上方去黄芩、黄连。服6剂。
八诊（三诊、四诊、五诊、六诊、七诊略）：呕吐纳呆，头晕，腹围74cm，下肢浮肿消退，舌苔薄白，脉细弱。证属脾胃虚弱，治宜健脾益胃。方用香砂六君子汤为主治疗。处方：
广木香7g，砂仁10.5g(后下），党参10.5g，姜半夏10.5g，白术10.5g，茯苓17.5g，陈皮10.5g，炙甘草10.5g，生姜10.5g，大枣2枚。4剂。
九诊：服上方后诸症好转。胸部X线提示：右侧胸膜炎，中等量积液。继服上方加厚朴、郁金各10.5g。6剂。
十三诊（十诊、十一诊、十二诊略）：腹胀减轻，尿少而黄，食欲缺乏，右胸痛减轻，口干欲饮，苔薄白，脉缓。予济生肾气汤加花椒7g，巴戟天10.5g。10剂。处方：
熟地黄28g，山药14g，山茱萸14g，牡丹皮10.5g，茯苓14g，泽泻14g，附片10.5g(先煎），肉桂10.5g，怀牛膝10.5g，车前子35g(另包），花椒7g，巴戟天10.5g。
十七诊（十四诊、十五诊、十六诊略）：食欲好转，大便正常，尿少色淡，自觉腹胀，下午下肢浮肿发凉，舌苔薄白，脉细。方用胃苓汤加车前子。8剂。处方：
苍术10.5g，长朴10.5g，陈皮10.5g炙甘草10.5g，生姜10.5g，大枣3枚，桂枝10.5g，白术17.5g，泽泻17.5g，茯苓17.5g，猪苓17.5g，车前子35g(另包）。
二十一诊（十八诊、十九诊、二十诊略）：精神好转，症状减轻。因食寒凉之品，出现恶心，腹胀。舌苔薄白而腻，脉弦。方用香砂六君汤加车前子。4剂。处方：
广木香3.5g，砂仁7g(后下），陈皮10.5g，姜半夏10.5g，党参17.5g，白术10.5g，茯苓14g，炙甘草10.5g，车前子35g(另包）。
二十三诊（二十二诊略）：咳嗽多痰，咽喉发痒，胸胀，腰痛，腹微胀，大便正常，尿多。舌苔薄白，脉浮滑。证属风寒袭肺。方用小青龙汤加杏仁、茯苓、紫菀、款冬花。8剂。处方：
麻黄10.5g，桂枝10.5g，芍药17.5g，炙甘草10.5g，干姜10.5g，细辛10.5g，姜半夏10.5g，五味子7g，杏仁10.5g，茯苓35g，紫菀10.5g，款冬花10.5g。
二十六诊（二十四诊、二十五诊略）：服药后症状消退，但口干，腹微胀，食欲缺乏，舌苔白，脉缓。方用六君子汤加干姜、细辛、五味子、天花粉。6剂。处方：
党参17.5g，炙甘草10.5g，茯苓14g，白术10.5g，陈皮10.5g，姜半夏10.5g，干姜10.5g，细辛10.5g，五味子7g，天花粉17.5g。
二十八诊（二十七诊略）：食欲好，肿胀消除，唯感阴囊发凉。舌淡苔薄白，脉细缓。继用上方加附子10.5g，3剂。并服金匮肾气丸3个月，出院。
【按语】中医学认为肝硬化腹水属于“臌胀”范畴。臌胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。主要病变部位在肝脾，久则及肾。基本病机为肝脾肾气机逆乱，致脏腑功能失调，气滞、血瘀、水停腹中，导致臌胀。
本案以健脾化湿、通阳利水、行气消胀为治法，方以胃苓汤主之。因患者就诊时正值7月酷暑，故在服药期间，加清暑利湿之益元散以增协同祛湿利水之效，服药后症状明显缓解。上药以健脾燥湿理气之品复中焦升降气机，服用后有恶心、呕吐之象，故复诊加强健脾燥湿以利水之功。
在该患者此后的治疗中，所用药物皆以顾护脾胃之气为主。在第二十三诊时因不慎外感风寒邪气，出现内外兼寒之证，遂调整方药为小青龙汤以辛温解表，温肺化饮而愈。后续治疗仍以顾护脾胃“后天之本”为主要治疗方向，疗效显著。本案患者病情复杂，病程缠绵，变化多样，用药需根据病症状变化、病程变发展详加辨证，注意扶正与祛邪兼顾。
本文节选自《米伯让医案》。
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内容简介
米伯让先生是我国著名的中医临床家、理论家，陕西省中医药研究院的奠基者、创始人，长安米氏内科流派创始人，陕西省中医药研究院原院长、名誉院长。1964年被敦聘为首批科学技术委员会中医中药组组员，1980年被聘为国家科学技术委员会中医专业组成员，1981年被聘为国家卫生部医学科学委员会委员，1990年被人事部、卫生部、国家中医药管理局确定为全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。毕生以中医事业发展、培养中医药人オ、解除人民疾苦为己任，在运用中医药防治急性传染病、地方病及危急重症方面，成绩卓著。以高尚的医德、精湛的医术，被世人誉为“苍生大医”“中医泰斗”。
2019年是米伯让先生诞辰100周年，为了弘扬“厚德弘道、济世笃行”的精神，我们整理了《米伯让医案》一书，以表达对米伯让先生的缅怀与纪念。本书共收载医案114例，涉及温热病、内科、妇科及疑难杂病，反映了米伯让先生治疗急性传染病、地方病及疑难杂病的医疗经验、临证思路与治疗方法。
对于许多患者或家属求医问药的信函，米伯让先生总是予以认真回复，可惜部分已佚，存留的信函不多。今将先生仅存的部分信函和会诊病案一并列入医案中，可窥见米伯让先生辩证论治的思想，以冀对读者临证有所裨益。
END
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版权声明本文摘自《米伯让医案》，主编：米烈汉。由中医出版整理发表，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。● 为啥这本十万字的舌诊书，卖得这么好？● 新书资讯 | 平阳陈氏妇科备要
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