水气病与五苓散的临床应用

傅延龄，医学博士，北京中医药大学教授，主任医师，博士生导师，当代中医泰斗刘渡舟教授学术继承人。主编《伤寒论研究大词典》《张仲景医学全集》，编著第一套全面论述方药量效的方药用量研究三书（《中药临床处方用量控制》《方药临床用量流域研究》《经方本原剂量问题研究》）等50多部学术著作。

先说五苓散，有几个知识想跟大家分享：
第一点，剂量。我们研究计算得出，一铢是0.575克，一两是24铢，即13.8克。猪苓用18铢，泽泻用17.25克，桂枝用的量比较少，用7克。
第二点，桂枝。桂枝“去皮”是除去表面的粗皮，不是把整个皮质部分去掉。古人观察到桂枝表面细薄的粗皮是没有药效的，所以把它去掉。
第三点，白饮，即米汤。用米汤把药调成糊状，容易服药，如果单纯用水服药，药是散剂，水的黏稠度较小，不容易将药末吃进去，所以要用白饮调服。
第四点，方寸匕。方寸匕就是一个药勺，正方形，边长一寸，所以叫作方寸匕，一寸是2.31厘米，比现在通用的勺小一点。用它量取植物的粉末，一勺6~8克。
五苓散能化气行水，用猪苓、茯苓、泽泻、白术利水，桂枝辛温，用来化气。有人说，五苓散证在《伤寒论》里描述有发热，说明可能有表邪，所以桂枝兼有解表的作用。这解释我不太同意，这药方里桂枝用的是半两，力量不足。

讲五苓散的条文，《伤寒论》有8条，《金匮要略》有3条。这说明五苓散是一个重要的方剂，还说明五苓散治疗的病证范围比较广。
很多人认为五苓散治疗下焦蓄水，书本里写“膀胱蓄水”，词义像西医的尿潴留，但事实上并不是，这不是膀胱蓄水，而是下焦蓄水。五苓散只是一个治疗下焦蓄水的药方吗？不是。那张仲景用五苓散治疗哪些病证呢？他用来治疗以下五种病。
第一种是下焦蓄水。这个水是在下焦，如果说膀胱会引起歧义。由于水饮停蓄，病人会出现小肚子满、小便不利、口渴、脉浮滑等，这是张仲景讲的一种病机。
第二种是心下痞，即老百姓说的胃胀，上腹部胀满。张仲景有很多方子来治疗心下，最常用的是泻心汤类方。但有些痞不是寒热错杂导致的，而是水饮导致的。水停在胃体，所以苓桂术甘汤、五苓散也可治疗这种病证，症状可见心下痞。茯苓甘草汤所治疗的水停在胃腔，组成关键是生姜，一定要用大剂量生姜，才能很好地把胃腔里的水饮去掉。如果水不是停在胃腔里，而是停在胃壁、胃黏膜、胃的肌肉里，病人也会感觉心下痞，但生姜无法去除，就要用五苓散。这是五苓散和茯苓甘草汤的区别。我认为，也许生姜能缓解幽门的痉挛，或消除幽门的水肿，或促进胃黏膜的吸收。
第三种是霍乱，《伤寒论》的霍乱篇里就用五苓散。这是水饮停在肠壁、肠道的肠黏膜、肠道的平滑肌里，这时候要用五苓散。
第四个，有一种病的主要症状就是口渴，非常渴。这人总是口渴，喝水多，但小便少，就代表身体里面有水。例如喝高度白酒的人，常常口渴得厉害，但小便很少。喝啤酒不会出现这个问题，因为喝完啤酒后就要上卫生间。这充分说明水停留在身体里了。
第五种是癫眩，是五苓散常用来治疗的一种病证。很多人没认好字，以为五苓散能治疗癫痫，其实不是癫痫，而是癫眩。癫（颠）的意思是头顶，癫眩的意思是头眩。头眩，头晕，中医认为原因是水气上升到头部。西医所讲的梅尼埃病、内耳前庭水肿，导致头眩，用五苓散的效果非常好，甚至只用其中的两味药物，就能把这种头晕治好。这两味药是泽泻、白术，即《金匮要略》的泽泻汤，泽泻用量一定要大，用到30克，白术要用20克，不能小。我用它们治疗有水饮的头晕，效果特别好。方剂复杂，进入身体里面的药物越多，身体越没办法恢复到正常状态。我治疗头晕有时候用五苓散，有时候只用四苓（猪苓、茯苓、泽泻、白术），有时不放心再加上一味天麻。
大家千万不要认为五苓散只能治疗下焦蓄水，不要认为五苓散所治疗的病证一定要有小便不利。病人没有相关症状，但身体里有水饮，治疗也可以用五苓散。

接下来讲五苓散证治功用发挥。
第一，区分。五苓散证候与五苓散主治的病证，二者要分开。五苓散证是下焦蓄水证，而五苓散主治的病证范围更宽阔。
第二，五苓散能治疗很多病证，它们有一个共同的病理是水饮停蓄，即身体里的水分多了，可能是全身多了，也可能是局部多了。如果局部的水多了，它存在的方式是什么？兼有哪些因素？怎么去掉？
五苓散能治疗哪些地方的水饮停蓄呢？我思考，五苓散所治疗的水饮停蓄，下焦可以，中焦也可以，像刚才讲到的胃，有很多胸肺部的病证也可用五苓散治疗，在上焦的也可以。因此，我进一步思考这个水饮到底停留在何处。借助西医学关于人体结构、人体生理的知识，我认为，五苓散所治疗的水饮，主要停留在细胞内和细胞间。西医讲，口渴是因为血液渗透压的改变。渗透压升高，刺激渴觉中枢，引起喝水冲动，让血液得到稀释。假如喝完水后，水不停留在血液里，而是快速流到细胞内和细胞间质，那么血液渗透压依旧高，血液依旧浓缩，人就依旧口渴。如果水停留在血液里，不流到细胞内和细胞间质，人就不渴，水就经过肾动脉、肾小球，最后经尿排出，小便增多。五苓散证最基本的病机就是喝水后，水跑到细胞内和细胞间质，身体有很多的水，但血液里没有水，血很浓稠，人很口渴，小便少。

那么，怎么判断病人是水饮停蓄？这问题很关键，一定要有证据。以下是我总结出来的一些证据：
第一，小便量少，次数少，小便不利。如果碰到病人有这些症状，或者医者怀疑病人可能有水饮的时候，应询问病人排尿的情况。
第二，不合常理的口渴，喝水也不能缓解的口渴。喝水了怎么还会口渴？喝水了怎么小便不增多？这不合常理，没有发汗、呕吐，水不会跑掉的，只能说明水肯定还藏在身体里。
第三，下肢或面部的浮肿。
第四，肌肉、皮肤、胸腹、头部的胀满。有些女性来月经之前，自觉身体胀、胸胀、腿胀，当然这种情况是由于身体内分泌改变而出现的情况。
第五，体重在短时间内不合理地增加。
第六，形体肥盛，颜面黄胖。体里水饮停蓄的人，往往身体都比较胖。张仲景讲到一种情况，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，但这种情况通常不是五苓散治疗的，水不是在细胞内和细胞间，而是在肠腔里面，以我的经验，应该用生姜这类药物去治疗。
第七，脐下悸。肚脐下面像心脏跳动一样，心下悸。
第八，舌胖大，苔水滑，口腔里多涎沫。这是刘渡舟老师特别重视的一个问题，非常重要，有些人舌头一伸出来，口腔里好多涎水。
第九，脉沉。脉沉如水，血液稠，流动难，也可能脉数，因为代偿性心跳加快，就是这个道理。
以上是我所总结出来的证据。

除此之外，我们还可以有些参考指征：
第一，喝酒多的人。如果一个人头晕，总是喝酒，医者就要充分考虑这个头晕是不是水湿引起的，可以用茵陈五苓散治疗。
第二，久居水湿之地，外界的湿气会影响人体。
第三，西医的影像学检查已经报告身体的组织有水肿，CT、核磁检查都能作为提醒，有时候水在体腔里而不在细胞内或细胞间，但是体腔里有水饮积液的时候，往往周围的组织也有积液。如果把周围组织的积液消除掉，那么体腔里的积液也能随之慢慢被吸收。

诊断水饮病的时候，一定要有证据，不是随心所欲地猜。只要有足够的证据，五苓散这一类的方跟着就上去了，就会有效。

接下来，我跟大家讲一个医案。
我过去一直认为，腰椎间盘突出、腰椎间盘膨出，中药是没有效果的。但是我后来治疗了十几例这种病证，用中药治疗的效果特别好，现在思想全改变了。我治疗过一位老师的父亲，腰疼得厉害，我的办公室在五楼，没电梯，老师把父亲搬上楼，吃了我的方子后给我打电话说：“傅教授，我的老父亲像换了个人。”这种病让西医看，同样认为是有水肿，压力增加了，导致压迫加重，症状加重。这时候，中医治疗应该把水饮去掉，空间大了，有利于腰椎间盘突出症状的缓解，能够自己回去，效果好极了。大家以后不妨一试。遇到这种病证，水饮少了，空间大了，压迫症状缓解了，恢复的可能性就变大了。这种病证特别多见，当然，不是都用五苓散，还要根据具体的情况。如果湿热重的，还要加上祛湿热的药，比如当归拈痛汤。四苓汤不够，再加一个去水饮的药物——防己，防己治腰痛的作用很好，中西医的理论很多时候能放在一起做参考。

本文节选自《名医大家讲中医思维》。

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内容简介

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各位专家，或基于临床实践，或基于文献思考，畅谈中医思维专题，内容翔实，精彩纷呈，给人无限启发。现在以此系列讲座文稿、语音等资料为基础，汇编成册，名之为《名医大家讲中医思维》，以飨杏林同人，希冀有助于促进中医思维研究的繁荣与中医药事业的传承创新。

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