诊脉如何克服“心中了了，指下难明”

：初学诊脉的人，尽管把脉诀背得娴熟，但在下指诊脉的时候，就感到模糊了。这是什么原因呢？这就是缺乏实际的诊脉功夫。如游泳，一个从来没有游过泳的人，不管别人怎样告诉你游泳的方法，但一下水没有不沉没的。又如学自行车，尽管有人教你骑车要如何如何，还把车和你扶住，但你骑的时候，总是歪歪斜斜，把握不住车把。当你学会游泳或学会骑自行车后，又觉得方法确是这样。开始诊脉，总不能得心应手，“胸中了了，指下难明”，这一点不奇怪。但如何克服这一矛盾，前人总结了很多方法，现列如下：
1. 要掌握标准来分辨脉象
《黄帝内经》指出，阴阳不仅要一分为二，还要一分为三。因为在变动情况下，要分阴分阳，必须要掌握这一分判的标准，否则就不能明辨。例如要分浮沉，那就必须掌握部位上的标准——浮、中、沉三部，脉跳皮毛之分为浮，脉跳筋骨之分为沉，中部肌肉之分就是浮沉的分界线。迟数二脉较易诊断，因迟数二脉标准十分明确、固定，一息以四至为正常，不及四至为迟，超过四至为数。大小二脉难诊断，因大小二脉标准很不固定，往往要因人而异。由此可见，临床上掌握相对两脉的标准，为诊断的第一要义。
2. 要掌握脉象的演绎和归纳方法
演绎归纳的方法，就是推断脉象的方法，有比类法、对举法、归类法、脉象求独等。
（1）比类法：如以时令比类，则春应肝而脉弦，夏应心而应脉洪，长夏应脾而脉缓，秋应肺而脉浮，冬应肾而脉沉。以六淫比类，则浮为风，紧为寒，洪为暑，濡为湿，涩为燥，数为火。以七情比类，则喜脉缓，怒脉弦，思脉短，忧脉涩，恐脉沉，惊脉动，悲脉促。
（2）对举法：张仲景以浮大动滑数为阳，迟涩弱弦微为阴。高阳生分七表（浮芤滑实弦紧洪）、八里（沉微涩缓迟伏濡弱）、九道（长短虚促结代牢动细）。
现从气机变化将各脉对举列表如下：
二十八脉对待表：
浮-升，沉-降；迟-慢，数-急；虚-柔，实-刚；长-盈，短-缩；滑-通，涩-滞；缓-弛，疾-张；动-出，伏-处；结-阴，促-阳；洪-盛，微-衰；革-空，牢-实；弦-气，芤-血；濡-软，紧-硬；代-久，散-暂；大-强，小-弱。
此外，对举推断的方法还有以下6种：
①正看法：如阳脉为阳病，阴脉为阴病。
②对看法：如有浮必有沉，阳盛阴必虚。
③互看法：如阳病见阴脉为亡阳，阴病见阳脉为亡阴。
④反看法：如先见阳脉，后见阴脉，阳消阴长为病进；先见阴脉，后见阳脉，阴消阳长为病退。
⑤平看法：如本为阳脉复兼阳脉为纯阳，阳盛阴必虚；本为阴脉复兼阴脉为纯阴，阴盛阳必虚。
⑥全看法：脉象未变，身体由强转弱，为病进；脉象未变，身体由弱变强，为欲愈。
（3）归类法：归类法诸家不同，张景岳以浮、沉、迟、数、细、大、长、短八脉为纲，分统其他二十种脉象。滑伯仁以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉为纲，分统其他二十二脉。李士材以浮、沉、迟、数四脉为纲，分统其他二十四脉。
本节分脉跳皮毛间、脉跳筋骨间、脉数跳慢、脉数跳快、脉形长迢、脉形短凸、脉形粗大、脉形细小九类，分统二十八脉。分别归类，即有利于辨识脉象，又能抓住纲领，而且也体现了二十八脉的整体性。如就脉之部位而言，则有跳于皮毛间和跳于筋骨之分；就脉之至数言，则有跳快、跳慢、歇止之别；就脉之形态言，则有长短大小之分。再从每一类脉来看，如诊得脉形粗大，则应想到脉形粗大者有虚、实、洪、芤、紧、散六种脉象，然后再察其是大而无力的虚脉，是三部有力的实脉，来盛去衰的洪脉，浮大中空的芤脉，大而抟指的紧脉。如诊得脉形细小，则应想到脉形细小者有濡弱细微四脉，然后再察其是浮而细软的濡脉，沉小软的弱脉，细而分明的细脉，细小模糊的微脉。如此推求脉象，则容易掌握它的要领了。
（4）脉象求独：脉象求独，就是要抓住脉象的独特表现来分析了解病情。从脉象之独特来看，则有独大、独小、独迟、独疾之别；从脏气与时令来看，如心宜洪、肝宜弦、肺宜浮、肾宜沉，反之则病。一脏之脉独见乖戾者为病；与时令不符者为病。若从分部求独来看，如各部皆和，只一部出现独特之脉，某部即为病变所在。《景岳全书》：“独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。”
3. 要熟练诊脉的指法
诊脉要熟练指法，也如弹钢琴、拉二胡一样，要熟练指法。如果诊脉的指法不熟，怎样把脉诀背熟，下指诊脉时就会“胸中了了，指下难明”。弹钢琴、拉二胡如果指法不熟、不管怎样熟悉琴谱和乐谱，也无济于事。练指法第一是要指目与脉脊相对，指目就是三个指头罗纹中央，指目感觉最为灵敏；脉脊就是脉最明显处，二者相对，更易辨识脉象。第二就是要多诊识脉，从临床中接触各种脉象，进行综合分析，总结归纳，至于用力之久，识会豁然贯通的。我们要反对两种说法：一种是夸大脉象的作用，反对四诊合参，好像脉诊就可诊断一切病证了。一种是否定诊脉，说诊脉是自欺欺人，武断地说诊脉只能作循环系统的粗略诊断。
4. 要脉证合参
脉和证的关系是很密切的，但脉有真假，证亦有真假，凡见脉和证有不相合者，必有一真一假。所以我们不仅要识认脉象，指下分明，还要善于判断脉象是真是假。判断出真假，才能“舍脉从证，舍证从脉”。若证实脉虚，必是假实证，如外虽烦热而脉见微弱者，必是火虚；腹虽胀满而见微弱者，必为胃虚。虚火虚胀，当时假虚实证，这就应当从脉之虚而不从证之实。证虚脉实，必是假虚证。如寒邪宿食引起心腹疼痛，而脉反见沉伏结促，虽邪闭经络似虚，心腹疼痛为实，则应从证之实而不从脉之虚。
《景岳全书》：“若有是实脉而无是实证，即假实脉也；有是实证而无是实脉，即假实证也。知真知假，即知所以舍矣。”又提出“轻病从证，重病从脉”。因轻病没有其他危象，则可随证治标，这是从证；为重之病，则当详辨脉象的虚实寒热，才能做出正确的判断，切不可随证敷衍，贻误病情。《景岳全书》：“又有从脉从证之法，乃以病有轻重为言也……轻症从证，十唯一二，重症从脉，十当八九，此脉之关系非浅也。”还要以证求脉，以脉断病。
所以在诊脉前先进行望、闻、问等诊断，初步确定是何病证，可能出现何种脉象，然后进行推求。如患者发热恶寒，便可估计会出现浮脉。而又口渴心烦，面红目赤，便可估计会出现数脉。若失血较多，便可估计会出现芤脉。气郁疼痛，便可估计会出现弦脉等。还要掌握脉象求独，分部推求，结合症候来进行判断，这样就可排除干扰，抓住主要矛盾。
根据以上四点，便可逐步克服“胸中了了，指下难明”的矛盾。
第一，掌握了诊脉标准，便可以区分阴阳。标准是十分重要的，《素问》有五常政大论，“常政”就是指通常的标准。《韩非子五蠹》说：“罚莫如重而必，使民畏之；法莫如一而固，使民知之。”作为法家的代表人物韩非子，他提的“一而固”，也是强调要分辨一切事物，必须要有一个统一而固定的标准。没有标准，什么也不能确定，诊脉没有掌握好各类脉象的标准，就不能分辨脉象。
第二，就是要善于运用演绎或归纳的方法去推求脉象，才能对复杂而众多的脉象进行清楚地辨识。
第三，就是要锻炼指法，多诊识脉，从实践中来提高。
第四，还要脉证合参，以证求脉，以脉断证，或舍证从脉，舍脉从证。熟能生巧，久而久之，指下自然就会分明了。

本文节选自《川派中医药名家系列丛书邹学熹》。

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内容提要

邹学熹教授是中国当代著名的中医学家、易学家，为国家中医药管理局首批确定的“全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师”之一。邹老主张医易相通，认为中医若能善于运用易学中的宇宙规律，就会更加透彻地理解生命，从而在临床上出奇制胜。本书系统介绍了邹老对易学入医的独到见解，医易结合的五行辨证体系，以及他对肝脾肿大、类风湿关节炎、舞蹈病、鼻窦炎、百合病、积聚、中风、厥证、脚气病、发热等的辨证和治疗方法。其中退热12法，专病专方20余首，医易验方27首，十类病脉等，皆是邹老不传之秘。

编写说明

在本书编写之前，首先收集了邹老公开发表的论文、出版的著作以及他的弟子们发表的相关论文；拜访了其子邹成永先生，收集了邹老的手稿遗文。通过阅读这些论著，寻找他在学术上的闪光点，写成纲要。请教了其学术传承人佘贤武教授等，请他们或补不足，或纠有误。
我们在整理邹老的学术思想和经验时，不求全，不求多，不写公知公用的东西，不写某老“重视”什么，某老“强调”什么，但求有特色的思想，有创新的经验。努力为读者节约时间，让读者能够看到一些新的东西，于愿已足。
经过与邹老家人的沟通，发现原来公开发表的有关邹老生平中的一些细节有误，此次做了修改。其子邹成永先生（字怀真）撰写了文言传记，一并附在书后。邹老不仅在医易上卓有成绩，而且在文学上也有较高的造诣。书后选附了他写的古体诗两首，供读者雅赏。
邹老在医易汇通部分所用的图稿，大都是黑白手绘稿，不是很美观，于是请美术人员按照原样，重新绘画成彩图。

主编简介

刘渊，成都中医药大学教授，首届国医大师郭子光教授学术继承人，中国中医药研究促进会“各家学说与临床研究分会”副会长，中华中医药学会学术流派传承分会常务委员，四川省中医药学会中医医史文献专业委员会主任委员。2017年被国家中医药管理局遴选为第四批全国中医优秀人才，2018年荣获“四川省名中医”称号。临床主要从事中医内科、儿科等疾病的诊疗工作。

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