精析久痢验案，思考精细论治（第三次青年中医论坛医案详解）
第三次青年中医论坛
@老药铺 发起
中医萝卜会北京分会合办
@传统中医-唐略 主讲
2014年3月16日，北京博爱堂名医馆

精析久痢验案，思考精细论治
男，33岁，苏州人，教师
【中医治病，虽曰辨证，然不可忽视病程。须瞻前顾后，此亦整体观也。若拘泥于当下，务以消除症状为务，是庸医。故精讲此案，以说明诸多问题。予每案如此，精细论治。尝思，今人中医较之古人，与书法类似。古人无钢笔与电脑，写字必用毛笔，随便一个人写的字，拿到现在都会是书法。古人无西医可倚仗，亦无西医概念干扰，任何病皆求治于中医，故医者水平普遍较高。随便一个庸医，其学验见识与思考，都比我们丰富。面对疑难杂症，我们唯有静下心来，精细论治，一来可以磨练自己的临证辨析能力，二来可以提高治愈之可能性。】
初诊，2013年6月11日
脉88次/分，滑数且细，舌红有瘀斑，左侧偏多。苔薄，舌形两侧偏大，中陷下。有纵裂纹。
自诉，2003年夏，毕业狂欢之际，暴饮暴食，先泻后痢，每日以输液为治，未彻【输液之法，未明泄利原理，一心以消炎、杀菌、止涩，泄利虽止，邪气未清，转成他病，遗患无穷】。后又多饮酒食肉，转为慢性痢疾【新邪旧邪交错，缠绵不去】，每年春夏则泄利尤其剧烈，腹痛甚【春夏阳气在表，腹中虚寒，脾不能运，则邪气嚣张】，冬季大便方能成形【阳气在里，脾得温则运，故病情可缓】。医院谓之结肠炎，四处求医，诸法未应。【其法，有清化者，有健脾者、有固肾者、有化瘀者。或固守一方，起先有效而后加剧；或方证相合而实际毫无疗效，服下即更为不适；有一诊一方，闪烁其变者……深感当今医者，唯方唯药者多，于方药之道精思细用者少】十年病苦，其人消瘦已极，诸恙起伏。【久泄伤阴，势必消瘦，提示善后必健脾以固肾，暖肾以健脾】
十日前，腹痛转频，食减半，大便解出粘液，又时有水液排出。【天气转热之故】
平素手足冷，痰多，秋冬手背出湿疹甚多【脾主四肢，邪不能从痢而出，则见之于手背，发于阳者，阳邪也，提示后面用清法】。
眠尚好，唯梦多【邪客体内也】。平素起夜小便一次【肾虚】，病发严重时常起夜大便三次【腹中虚寒，感夜间阴寒而发】。
按，湿热蕴积阳明伤及脾肾，拟先清之，再图巩固。
处方：川黄连5白头翁12川厚朴10炒苍白术10广陈皮10广木香6西党参10白茯苓12干芦根20生甘草10 二剂。
【白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）本治热毒痢疾，本案热毒已深，且久病而有寒象，故去黄柏，以免伤肾阳，去秦皮，以免伤肝阳，仅用黄连以清胃，白头翁以解毒，合五味异功散以实脾土，厚朴芳香化浊，导肠胃积滞下行，芦根以补泻散之津。】
6月15日
回苏州后服药，药后脉72次/分，证情有好转。药后即感冒，未能亲诊，嘱服银翘解毒颗粒而愈。腹痛虽减，然又觉腹胀。【今之党参多为种植，易生滋腻而涨。且中气未实，阴阳未和，补气则易壅涨。台党参则无此患。】
守上方，去党参。三剂。
6月18日
告，药后腹胀减，脉69次/分，大便日解数次，第一次成形，后则散乱，粘液减少。略补之，加当归6克，三剂。【当归亦能补气，且利久伤阴，宜乎当归，甘温辛滑，且通利，且润养。】
此后，江南湿重，证情不稳，加当归后略感腹痛加剧，于是去掉【当归味辛，走窜滑利，扰动于腹中，故痛，未必是坏事，未能面诊，谨慎起见，故去掉】。夏日腹中虚寒，苦寒不宜久用，嘱其来京居住，细诊。
【远程诊疗，四诊缺三，难以把握。纵使来京求治，往返之间，旅途劳顿，饮食失节，一路找寻，仓皇未定，脉舌之象，亦未能稳，故每疗效不佳。因此不赞成远途求医。中医需要遍地开花。】
7月6日，来京
脉80次/分，弦细，沉取见软，舌略大，中裂。苔白。舌形略偏左歪。腹泻仍作。仍宜先略清之。
守6月15日方，去甘草，加六一散12。【脉仍数。阴虚之人，为浮游之邪热所扰，故脉数。此时总有寒象，亦不可温之。辨病情，须结合脉象；辨脉象，亦须结合病情。如此方无“舍证从脉、舍脉从证”之惑。】
7月8日
脉72次/分，弦细，舌淡，无血色，苔白腻。
上方服后，症状无进退【然脉象有进步】，水泻仍作，饮食恶寒喜温【浮华淡去，本证渐显】。盖脾为湿土，得温则运，夏季阳气在表，腹中虚寒，脾虚不运则泄利。今脉已不数，可放胆温之。
处方：淡干姜6高良姜6川厚朴10炒苍白术各10广陈皮6西党参10白茯苓15建泽泻12上肉桂3泡吴萸2六一散12
【始用刚药。脾得温则运，故以肉桂吴萸温下，两姜温中，少火生气，无需量大。脾苦湿喜燥，故以平胃散燥之，又以茯苓、泽泻、滑石滞留分利其湿。脾喜甘，故以党参、甘草之甘，略补之。】
7月11日
脉舌同前，病无进退。守上方，等疗效。
【脾性缓，故不可急求疗效。不可见病无进退即改弦更张。】
7月14日
脉70次/分，弦细且滑，舌淡红，苔白，有泡沫状涎线。
大便已成形，便后略有粘液，日解仅一次，近日从未痛过。小便偏多，起夜一两次。今日主要吃稀饭。眠好。
守上方，加法半夏6
【半夏据脉舌而加，辛开苦降，最化痰涎，非徒燥药。】
7月17日
脉68次/分，弦细，尺部偏涩，舌欠润。大便已正常，粘液已无。
守上方，去泽泻，改干芦根30
【脉细而尺部涩，有两种情况：一是下焦有邪，二是下元津液不利。故去泽泻，加芦根，以生津液，且佐诸药之辛苦温燥。自此开用柔药之端倪。此次加减用药，亦是试探。】
7月20日
脉72次/分，右弦细，关软，左脉柔和，关软，舌淡红，苔白欠润。
略感口干，连续三夜梦遗。【泽泻泻肾中之邪，肾邪未尽而去之，则邪乘温药之势，扰精室而致遗泻。不妨。】
刚燥不宜再用。
处方：西党参10川厚朴6白茯苓15法半夏10广陈皮8干芦根30全当归10川红花10炒苍白术各10六一散12
【六君子汤合平胃散，治其气分。治气必兼血，故加当归、红花。见遗精不可徒用固摄，土能克水，如同堤坝，健脾，且去诸温药，则遗泻自止。】
7月23日
脉64次/分，右弦细，关软。左脉亦然。舌淡红，苔白少津。遗精未作，无不适。
守上方，全当归12，加杭白芍12瓜蒌皮10天花粉20
【归芍加大剂量，用药渐柔，柔则养阴；瓜蒌皮、天花粉本同一体，柔药恐滞，故用此于气分上下宣通。】
7月26日
脉72次/分，余同前，舌偏暗，苔白稍厚，欠润。
痰瘀之象益显【病分层次，有隐有显。今泄利早止，进入调养恢复阶段，往昔之次要矛盾变为主要矛盾，且往昔纠结混淆之邪渐次分明于气血，为痰为瘀】，拟加大清化及补益力度。嘱加大食量，试吃荤腥。
上方，加紫丹参12，山萸肉12
【前者宣通气分，即为化痰。今加紫丹参，化瘀之品也。山萸肉平补阴阳，又嘱其食荤腥，以此为试探。若无恙，再加大滋养力度。】
7月29日
脉80次/分，舌上津回。余同前。
27日在饭店食红烧肉一次，腹中略胀，大便稍软，带白色粘液。【此无妨，未泻即说明脾胃已颇能耐受，可用滋腻。】
守上方，加大熟地12【配前方山萸肉，为后用六味地黄汤张本】
8月1日
脉72次/分，弦滑，舌质稍有发乌，苔白稍腻。
药后平稳。
守上方，加生姜三片，去六一散。五剂。
【舌象是阴柔之品所致，宜加重温化。】
8月6日
药后脉象近平，唯关上稍软。余皆好。
处方：生熟地各15山萸肉12淮山药12粉丹皮10建泽泻10白茯苓12全当归12杭白芍12炒白术15西党参10广木香6缩砂仁6法半夏10川厚朴10正川芎10紫丹参15
【前方本可再守，然考虑其即将回苏州，故加快步伐。】
8月9日
脉平，舌如前，略欠润。
上方，去茯苓、泽泻，加川牛膝12
【舌略欠润，故减其分利之品。此处有失误。苔略欠润不应全责之分利，茯苓泽泻能通太阳之气。以致其后脉数。川牛膝一则引药下行，一则活血化瘀，可加。】
8月12日
脉84次/分，弦而有力，关上略软，舌淡红，苔稍厚。
大便日解一二次，成形。
仍守上方，去参术，加瓜蒌皮10、浙贝母12
【此处又有判断失误，脉数责之参术，故去之，另用瓜蒌浙贝宣通气分，所幸用药未失平衡。有能发现的失误，还有未能发现的失误，请方家指正。】
8月15日
脉78次/分，偏软，舌红，苔黄稍厚。
12日上午看病后，上街在小摊吃栗子糕后，出现无力、便稀、视力模糊、目矢多等证，后渐减，当夜睡前，四肢轻微抽搐。
【子不食沽酒市脯，况大病初愈之人乎？药本滋腻，又欠通利，加之饮食未宜，其中多有添加剂，其病在肝，疏泄不动。】
处方：紫丹参15川红花10北柴胡10杭白芍15全当归10西党参10炒白术12法半夏10白茯苓10广陈皮10川厚朴6生熟地各12山萸肉12六一散12
【瘀象明显，故以丹参红花化瘀，柴胡疏肝以达肝之用，归芍柔肝以养肝之体，知肝传脾，故以君子实脾；滋水涵木，故用地黄、山萸肉。其治在肝，多方兼顾。】
8月18日
脉细数，80次/分，关软，舌中裂稍减，苔白，稍厚。
据告，自觉牙齿发粘，牙龈偶有出血。大便又偏稀，日解两次，其间无粘液。饭量略减。
素体脾虚之人，滋腻之剂不宜久用，拟疏肝健脾。
处方：西党参10炒白术15白茯苓15法半夏10广陈皮10北柴胡10全当归10杭白芍12粉丹皮10细生地10川升麻6炒稻麦芽各20生甘草8淡生姜三片
【此六君子汤和逍遥散，加丹皮、生地以凉血，加升麻又有清胃散之意。】
8月21日
脉舌基本如前。
药后牙不再发粘，牙龈亦不出血，体力增强。纳眠便均好。
守上方，去炒稻麦芽、半夏，加山萸肉12川厚朴8正川芎10紫丹参15
【加山萸肉，为滋养之心不死；厚朴行其气，川芎、丹参行其血。随补随行，乃诸病善后要领。】
8月24日
脉转缓，近平，舌淡红，苔仍腻。
上方服后，大便略软，余无异常。证情已经稳定。
前诊方甚平稳，守方七剂。
又因26日回苏州，拟散剂调养以善后。
处方：西党参10炒白术15白茯苓15法半夏10广陈皮10北柴胡10全当归12杭白芍12粉丹皮12细生地12山萸肉15大熟地15川厚朴10正川芎10紫丹参15上肉桂3生黄芪30软防风12川牛膝12广木香10缩砂仁10瓜蒌皮12浙贝母15生甘草10为末，每次三钱，开水泡服，每日两次。
【大方善后。肝、肺、脾、肾兼顾，病不涉心，故不用心经之药。故以香砂六君子汤之中正以为君；地黄、山萸肉、肉桂之柔润温肾以为臣；逍遥散在左疏肝以为佐；玉屏风散、瓜蒌浙贝之属在右，固护其表而疏利其里以为使，至于厚朴、川芎、丹参之属，务使气血活泼流动之品也，况其人瘀象未除，当缓缓除之。】
12月10日
冬季以药酒补养。
处方：鹿角胶30龟板胶30吉红参20枸杞子50广木香5缩砂仁5
泡绍兴花雕酒一公斤，饭前一小杯。现在泡，冬至前一天开始喝，喝到一半再加满酒，喝完为止。【此龟鹿二仙胶也，能峻补气血。加香砂以防滋腻。】
是年冬季，手上湿疹只是起了一点点，且迅速退去。【体内余邪些许尚存，拟扶正以去之】
【以上，凡十八诊，二十一方。可能有人会说，这不就是一个某某汤证吗？我一剂某某汤就治得好，你却折腾了这么久！我要问你，如果你用某某汤没治好，你当如何去分析？如果治好了，你又如何善后？常见唯方唯药者，用方有效则自炫，无效则不吭声，此等人最可鄙。也有人会说，中医治病就是慢，其实，说慢也不慢，其人泄利及腹痛，很快就止住，大便早已成形，后面都是善后而已，师祖有言“把病送得远远的”，这也是医家要具备的能力。北京医界旧说云：“不怕抬着进来的，就怕走着进来的，尤其怕有说有笑走着进来的。”调理比治病难得多。当然，上属一家之言，一人之识力有限，真诚地希望得到大家严厉的批评！】

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