《金匮要略》临证启悟（一）

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《金匮要略》临证启悟（一）

原文：夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

太阳寒郁咳嗽案

2012年2月，儿子3岁半，咳嗽近半月未愈，至夜尤甚，中西叠进，竟无寸效，家中焦急不安，欲于第二日用激素以暂缓其咳。夜间卧于床侧，苦思对策，以手抚小儿背，由腰顺势而上，觉上部凉而微汗。

脑中闪现《金匮要略》此句，翌日，疏桂枝加厚朴杏子汤1剂，药后1小时许，咳嗽竟仅剩数声，3剂而痊。

阳虚身寒案

2013年3月，母亲告知85岁外婆病危，已嘱后事，与妻同去看望，老人诉喘疾复作，形寒畏冷，坐于庭中，觉微风似箭，所到之处，痛不可言。背上一处，如冷水浇灌，舌光无苔，诊脉觉两尺虚浮而大。

“其人背寒冷中掌大”，疏真武汤7剂，嘱煎服。翌日阿姨拉其去诊所输液，老人觉输液3日身愈冷未瘥，坚决不愿再输，回家待死，见灶头中药，想来去世后，中药浪费，遂再煎煮。药后形寒竟日见好转，后再予追服，至21剂，入夜觉身痒不可忍，如从骨髓而出，抓后腿起白屑，护士表妹探望时觉系中药过敏，电告我去处理，匆匆赶到，老外婆神采奕奕，卷裤腿见皮肤光滑甚前，并察舌苔已复，脉尺大已收。老人告诉我她的判断：“这是排毒。”

诉近来纳谷转馨，晨起食宁波汤圆十余个，自觉暂不死矣，重拾佛经念佛云云。

按 语

写以上两例时，种种场景如在眼前，至亲之疾，以中药治愈，深感中医之功。

背为督脉及膀胱经所过之处，肾之气化如常，膀胱经开阖有度，则经脉得温煦而不寒。

小儿阳气尚旺，未至少阴肾寒之境，《素问•咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”膀胱经阳气不能温升，身体欲自救，气冲于上，肺气不能顺降则作咳。仅以桂枝汤开营助卫，配厚朴、杏仁顺降肺气，则咳嗽见愈。

外婆年高体弱，素有喘疾，遇寒而发，尺脉浮大，系阳气欲脱之象，舌光无苔，为肾失气化，津不上呈之故。妻为中药房主任，对于真武汤尚存疑问，舌光无苔，应是阴虚之象，岂非沙参麦冬汤证？

笔者回答，阴虚则燥，老人并无虚热之象，加之背寒如掌大之证凿凿，更是印证了阳不化气之机，大剂温阳方能转危为安。

桂枝汤解

桂枝，《中药学》教材谓其归心、肺、膀胱经，入肺经之语，应是从桂枝解肌推论而来。

《神农本草经》谓：“牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”

《长沙药解》则进一步说：“桂枝，味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。”

愚甚为认同桂枝入肝经行血分之说，桂枝入肝经行血分，是为木气之“直”，芍药入肝经养肝血，是为木气之“曲”，一曲一直正合肝体阴用阳之性，生姜、大枣、甘草则入中土脾胃以生化气血，五药相合则人身之气血周流而顺。

真武汤解

肾主水液，少阴肾火亏于下，则水失蒸腾之源，《长沙药解》谓附子“走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根”。

肾如火堆，脾如锅釜，附子温肾阳，生姜、白术暖脾土，茯苓利水液，一派火势燎原之象，辅以芍药入肝经、养肝血以防温升伤血，体现阴阳相合。

外婆之阳虚舌光，正是阳不化气之象，真武汤之芍药，对于阳复之后，化阴生津上呈于舌，亦是功不可没。

END

【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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