《伤寒论》临证启悟（三）

点击箭头处“”，哦！！

《伤寒论》临证启悟（三）

01

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

厥阴胸痹案

沈某，男，60岁，退休工人，2013年9月12日来诊，自诉近1年来，反复发作左胸部抽掣、憋闷，近1个月来加重，严重时有濒死感，时间无固定，曾在乘坐公交车时突发，不能行动，痛及肩臂。

刻诊：舌质偏红，根部黄腻苔，脉弦缓，右关濡弱。有慢性肠炎史，曾用理中汤、参苓白术散等加味治疗，便质有所改善，但便次仍多。

予以枳实薤白桂枝汤合温胆汤：

枳实10g，薤白10g，桂枝6g，瓜蒌皮12g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓15g，姜半夏12g，清甘草3g，生姜10g，大枣10g，姜竹茹12g。

7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：胸闷仍有发作，症状似有减轻，大便仍多，舌苔偏腻，舌根部黄腻苔明显，脉弦缓，关部濡弱。思及《伤寒论》有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之语，胸部掣痛，即可视为“气上撞心，心中疼热”，且患者又有久泄，符合乌梅丸“又主久利”之说。

遂开乌梅丸改汤方：

乌梅15g，制附子12g（先煎），桂枝6g，细辛3g，干姜10g，炒党参15g，川椒6g，炒当归6g，炒黄柏10g，炒黄连6g。

7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：服上药后胸闷疼痛已未发作，大便性状亦明显改观，次数减少，舌苔明显减淡，根部仍有少量附着，脉略弦而缓。诉精神大为好转。

再予上方加砂仁6g调理。

按 语
此例患者以胸部掣痛为主诉，诊为胸痹病，用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤，亦属对证，然效果不显，关键在于未能把握上热下寒，寒热错杂之病机实质，改用乌梅丸后，寒热并治，则效果显著。

慢性肠炎所致腹泻，属于旧病，但纳入六经体系统一思辨后，厥阴病证则一目了然了。

02

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

气虚腹胀案

李某，女，56岁，2013年9月6日初诊，自诉慢性胃炎10余年，慢性风湿性关节炎3年，关节疼痛不可忍，常服止痛药，近来胃疾又作，腹胀、腹痛，尤以夜间明显，痛甚不能入睡。往往食后便胀，直至第二餐饭前饿透方止，不进食又痛，再进食则胀。赴上海某三甲医院检查，胃镜示慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌检查阳性，予以四联抗菌。药后症状未减。刻下舌质裂，苔厚腻，脉弦弱。

诊为肝郁乘脾，予以四逆散合平胃散。

柴胡10g，枳壳10g，炒白芍10g，炙甘草3g，厚朴12g，陈皮10g，苍术12g，生姜10g，大枣10g，苏梗12g，八月札12g，生麦芽30g。

7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：症状未明显改善，就诊前因进食后腹痛难忍赴医院急诊，因所开药物与其之前所用药物相同，患者不愿继服西药，遂前来就诊。刻诊：腹胀、腹痛，尤以进食后明显，大便次数偏多，欲解而不解，舌质裂，舌苔薄，脉濡弱。腹胀以理气药不愈，当思其虚。

《伤寒论》言：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”患者患风湿性关节炎日久，常服止痛之药，体质已虚，徒用理气而不扶正，则难以速效。此时大便欲行不行，系为气虚不运之故，改拟厚朴生姜半夏甘草人参汤：

厚朴20g，生姜12g，姜半夏15g，炙甘草3g，炒党参10g，八月札12g，苏梗12g。

7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：腹胀腹痛明显减轻。饱胀感好转，夜能入睡，舌质裂苔薄，脉缓弱。脾胃之气尚未全复，当缓加调补脾胃之品：

厚朴20g，生姜12g，姜半夏15g，炙甘草3g，炒党参10g，八月札12g，苏梗12g，炒白术10g，茯苓12g，砂仁6g（后下）。

7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按 语

本例患者，以腹胀为主诉，套用理气和胃之剂，效果不显，考虑其有慢性风湿性关节炎史，止痛药久服体虚，部分止痛药有类似“发汗药”作用，笔者外婆年高心梗，放置支架后予服阿司匹林，自诉药后汗出涔涔，受风如受箭，停药汗出即渐止。正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证合拍，改用此方而获效。

此例亦以理气降胃为主，甘草仅用3g，以防壅滞气机，加用少量党参以复胃气，药后症状即缓，仲景遣方用药之精，可见一斑。

往期回顾

《伤寒论》临证启悟（一）

《伤寒论》临证启悟（二）

END

【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

长按上方二维码
【扫描二维码】
进入购买

我为您点亮健康，您为我点亮【在看】~~~