国医大师周仲瑛：高血压病证治六辨
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国医大师周仲瑛
高血压病证治六辨
周仲瑛教授认为中医学虽无高血压病的名称，但对本病已早有认识，根据其临床症状，主要隶属于肝经病证项下，与眩晕、头痛、厥证、肝阳、肝火、肝风等关系甚为密切。并与心悸、中风有一定联系，是探讨其病理机制及辨证施治规律的依据。
一.发病机理
本病可因情志刺激，五志过极，忧郁恼怒惊恐，思虑过度，持续性精神紧张，或饮食不节，嗜食肥甘辛辣，纵情饮酒，或劳欲过度，精气内伤，或体质禀赋偏盛、偏虚，如过瘦、过肥等多种因素及其相互作用所致，且总以内因为发病的基础。当其发病之后，由于素体及原始病因的不同，疾病先后阶段的演变发展，可以表现多种病理变化及不同症候。
高血压病的临床表现以肝经病候为主，但因内脏之间的整体关系，往往与肾、心密切相关。一般早期多以肝为主，以后常见与肾、心同病， 且可涉及脾，但其间又有主次的不同。
由于脏腑阴阳的平衡失调，表现为阳亢与阴虚两个方面的病变。阳亢主要为心肝阳亢，但久延可致伤阴，发展为肝肾阴虚；而肝肾（心）阴虚，阴不制阳，又可导致心肝阳亢。两者之间互为联系、演变，故其病理中心以“阴虚阳亢”为主，表现“下虚上实”之候。少数患者，后期阴伤及阳，可致阴阳两虚。
从其病程经过而言，一般初起及中青年患者以阳亢居多，逐渐发展为阴虚阳亢，久病不愈又可见阴虚为主。阳亢为标，多属暂时性；阴虚是本，常为重要的后果。标实与本虚互为对立、影响联系。
在脏腑阴阳失调的基础上，不但阳亢与阴虚互为因果，且可导致化火、动风、生痰，三者又可相互转化、兼夹，表现“火动风生”，“风助火势”“痰因火动”，“痰郁化火”、“风动痰升”等。惟在不同个体及病的不同阶段，又有主次、先后之分。
风、火、痰三者均有偏实、偏虚的不同。凡属阳亢而致心肝火盛，阳化内风，蒸液成痰者属实，久延伤阴，则由实转虚；因阴虚而致虚风内动，虚火上炎，灼津成痰（或气不化津）者属阴虚致实，表现本虚标实（虚中夹实）之证。
如病延日久，或病情急剧发展，虚实向两极分化，阴虚于下，阳亢于上，肝风痰火升腾，冲激气血，气血逆乱，可见气升血逆，甚至阻塞窍络，突发昏厥卒中之变；或风痰入络，气血郁滞，血瘀络痹，而致肢体不遂，偏枯僻；或因心脉瘀阻而见胸痹、心痛。《素问••调经论》说：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不反则死。”即指高血压病发展转归为中风的后果而言。
二．证治六辨
1
肝风有上冒和旁走之分、虚实之辨
肝风是由于肝阳亢盛所致，在病理反映上有两类情况：一是肝风上冒巅顶，表现为头部掣痛、眩晕，如坐舟车，耳鸣目花，甚则一时性厥仆，治当熄风潜阳，用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类。另一是肝风旁走入络，表现为肢体麻木、抽搐、肌肉瞤动、项强、语謇，甚则瘫痪不遂，治当祛风和络，用豨签草、地龙、蝎尾、僵蚕、臭梧桐等。
至于风阳亢盛，由于水不涵木、血不养肝而致者，虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候，但必具肝肾阴虚之征，如头昏目涩、视糊、虚烦、颧红、腰膝酸软、舌质红、脉细弦等。在治疗上应以滋水涵木为主，以达到内风平熄的目的，与阳亢风动，单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。具体言之，水不涵木者，当滋肾养肝，育阴潜阳，用生地、玄参、阿胶、女贞子、桑葚子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等品。若阴血不足，血不养肝者，又当养血柔肝以熄风和络，用当归、地黄、白芍、枸杞子、首乌、黑芝麻等品。以上两类药物虽多交叉合用，但组方时应把握其主次比例，同时佐以熄风或祛风之品。
2
痰证当辨痰火、风痰、痰浊之异
痰盛者，一般多兼火象，上犯头目则头晕痛、目眩，内犯心神则神情异常、心烦易惊、呆钝、独语、喜哭无常，治当清火化痰，用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、雪羹汤合胆星、竺黄、竹沥、海藻、马兜铃。风化硝之类；若痰与风合，可表现风动痰升而见眩晕，又因风痰入络而致肢体麻木、重着不遂、舌强语謇，治应祛风化痰，取半夏天麻白术汤意配僵蚕、南星、白附子之类，或另吞指迷茯苓丸。
若表现为痰浊之候，而无明显火象者，其症形体多肥，面色黄滞，头昏重，胸闷气短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛恶，口黏多涎，舌强不和，苔白腻，脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开痹，可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等。气逆加旋覆花、苏子；嗜卧加南星、菖蒲、远志、矾郁金。这类证候，有的可进一步化火，但在本质上，每与脾气虚弱有关，若久延脾虚之症趋向明显者，当转予甘温补脾以治本。
3
火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别
火盛主要由于肝旺，故治当苦寒泄降，清肝泻火。病势轻者清之即平，如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、槐花、车前子、泽泻之类；重者非泻不降，可用龙胆草、大黄、决明子等品。火起于郁者，还当注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。另一方面，还当注意肝与心、肾的病理关系，若心烦易怒，寐差多梦，母令子实者，当本着“实则泻其子”的治法，配合泻心的黄连、木通、莲子心。同时因相火生于肾而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又当兼泄相火，配合知母、黄柏之类。
4
注意辨别泻火与滋阴的作用
肝阳偏亢的实火，苦寒直折虽为正治，但肝火燔灼日久，终必耗伤肝肾之阴，肝火仅暂时性的标实，阴虚才是根本性的原因。因此，苦寒泻火之法，可暂而不可久，宜与甘寒滋阴药配合，而不宜单用。若久用、单用苦寒药物而不加佐治，则苦从燥化，反致伤阴；若病程已久，标实症状虽然比较突出，但泻之不应者，可能为虚中夹实，因标实掩盖了本虚的一面。如表现明显阴伤之证，更当以滋养肝肾为主，从“虚则补母”考虑，益其肾阴，用知柏地黄丸、大补阴丸之类，杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚的合补心丹，药如天冬、麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、酸枣仁等。即使在实火明显的情况下，经用苦寒泻火药得效后，亦当滋养肝肾心阴，以谋巩固，否则仅能取效一时，而易于反复。张景岳《非风论》说“火盛者宜专治其火，火微者，宜兼补其阴。凡治火之法，但使火去六七即当调其本。”提示了治火当注意阴虚的一面。
5
辨阴阳失调导致气血紊乱之治
唐容川说：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。”故脏腑阴阳失调，必然导致气血失调。因气为血帅，“气有一息之不运，则血有一息之不行”，血行紊乱，又碍气机之升降，故调气与和血两相配伍，气调则血和，血和气亦顺。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降、疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化，且每与风阳痰火相因为患，故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰诸法配合使用，但须按其主次选方用药。病缘正虚者，又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段，风阳痰火不著，正气亦未大伤，表现气血失调之候者，采用调气和血为主的治法，疗效堪称满意。
如肝气郁结，胸胁苦闷痹痛，气不得展，或周身窜痛者，须理气解郁，仿丹栀逍遥意，用柴胡、青木香、白蒺藜、郁金、绿萼梅配合丹皮、山栀、黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆，头重腿软，面赤，颞部筋脉跃起者，当顺降气血，诱导下行，用怀牛膝、茺蔚子、大小蓟、灵磁石、代赭石等药。血瘀络痹，四肢麻木者，当活血和络，用鸡血藤、天仙藤、归须、赤芍、红花、桑寄生之类。若心血瘀阻，胸膺闷痛，唇黯舌紫者当化瘀通脉，用桃仁、红花、丹参、川穹、姜黄、乳香、失笑散、山楂等品，佐以青木香行气，如检查有高血压心脏病或冠脉硬化者可采用之。
6
辨温补脾肾变法之应用
温阳补气法多为高血压病后期，病程较久，阴伤及阳，导致阳虚变证的变治方法。此时血压虽高，但其全身症状，主要表现为阳气不足，因此，已非苦寒或单纯滋阴方法所能取效，误用反致伤害和抑遏阳气，必须从整体分析，防止单从高血压考虑。温补法的具体应用，则当区别脾虚和肾虚的不同，分别处理。脾气虚者，多见于肥胖之人，形盛气衰，“土不载木”而致风木自动，一方面积湿生痰停饮，而见标实之候，表现为“气虚痰盛”；另一方面又见中气不足、脾阳衰弱的虚象，表现气短、倦怠、头眩、痰多、泛恶、食后不运、大便不实、舌淡苔白腻、脉软等症，其病程久延之后，则尤为明显。当标实为主时，固当化痰，但如虚象为主时，就必须用甘温补脾之法，予参、芪、苓、术之类，补气以杜痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土载木。若饮象明显，畏寒、心悸、呕吐痰涎、浮肿者，应合苓桂术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。
肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展，此时不但阴中之水虚，同时阴中之火亦虚，以致火不归宅，虚阳浮越于上。上则头目晕眩，下则足冷、夜尿频数、步履飘浮，舌质胖嫩、脉象沉细，男子阳痿、女子月经不调，治当温养肾气，潜纳虚阳，使虚火得归窟穴。同时由于阳生于阴，今因阴伤及阳，故当兼予补阴以配阳，可以金匮肾气丸为基础方，阴阳并补。方中附桂虽属辛温，但可藉其温阳之力以运动血脉之循行，附子功能强心，故对高血压后期心肾阳衰者，尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调，月经失常者，可用二仙汤（仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母）及杜仲、苁蓉、寄生、茺蔚之类。二仙汤对妇女更年期高血压见肾阳不振之证者，若用之得当，可以起到极为明显的疗效；临床试用于男性高血压症见肾阳虚者，对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此即叶桂之温养肝肾法，但须注意去刚用柔。此外，在用大队补阳滋阴剂时，当少佐知、柏等苦寒泄降之品，以监制温药刚燥之性，避免助阳之过，反致伤阴；同时，还寓有“从治”之意，有利于诱导虚阳的潜降。
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【本文选自《国医周仲瑛辨治疑难杂病方略》，人民卫生出版社，作者：陈四清。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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