国医大师周仲瑛：治疗失眠临证三要
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国医大师周仲瑛
治疗失眠临证三要
失眠为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病。失眠往往会给患者带来极大的痛苦和心理负担，又会因为滥用失眠药物而损伤身体等。
古代医籍中又称“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”。中医认为人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而影响心神，导致失眠。
临床上, 失眠既是常见病证,也是较难获得稳固疗效的疑难病证。
［临证要点］
一.阳不交阴是基本病机
中医认为,人的寤寐由心神控制,有赖于营卫阴阳的和畅运行。正常情况下,昼日阳行于外则寤,入夜阳归于内则寐;阳气生长收藏的自然进行,是保证睡眠/觉醒正常节律的前提。这一自然进程一旦受到干扰, 由阳入阴的途径受阻,则心神不能由动转静, 从而引起失眠。因此，阳不交阴是失眠的基本病机。
二.肝脾肾虚为本，郁火痰食瘀为标
《景岳全书不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“有邪而不寐者去其邪而神自安也。”明代李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其入耳”。说明导致阳不交阴的因素很多，虚、实两方面均可导致失眠。周仲瑛教授认为，虚主要指肝脾肾虚，实指郁、 火、 痰、食、瘀五大因素，气行不畅则气郁,血脉不通则血瘀,津液不归正化则生痰,久郁不通则化火，饮食不节，胃失和降则扰心。
三．治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则
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补虚强调滋肾养肝，补益心脾
肝肾阴虚，心火独亢，心肾不交，神不守舍而不能成寐,即张景岳所谓的“真阴精血不足,阴阳不交, 而神不安其室耳。”症见心烦失眠、头晕耳鸣、口干津少、腰酸膝软、手足心热、舌质红、脉细数等。惟有滋肾养肝使肾水上承以济于心, 心火得降, 方能神安于舍。正如《陈良夫医案》说: “心主一身之火, 肾主一身之水,心与肾为对峙之脏, 心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寐寤常矣。”周老常选用酸枣仁汤合六味地黄汤或天王补心丹加减,常用: 熟枣仁、 知母、 川芎、 丹参、 夜交藤、 川百合、 生地、合欢皮、大麦冬、玄参。如见烦躁,面赤,尿黄, 舌尖红之心火亢盛者加黄连、 莲子心以清心泻火;便秘者加全瓜蒌、枳实理气通腑;头痛加苦丁茶清肝泻火;兼脾虚便溏者加党参、焦白术、茯苓、炙甘草、淮山药益气健脾; 肾督亏损腰腿痛者酌配熟地、淫羊藿、川续断、金毛狗脊、千年健、桑寄生益肾强筋骨;阴虚阳亢头眩、 面色潮红; 目糊者予炙鳖甲、 牡蛎、石斛育阴潜阳,咸寒养阴, 滋阴降火;耳鸣如蝉者加灵磁石、五味子、路路通; 痰瘀阻络,肢麻者加木瓜、鸡血藤、炙僵蚕、炮山甲化痰祛瘀通络; 手足心热可加功劳叶、地骨皮滋阴清热;口舌生疮者加白残花。
社会生活经历丰富, 闲而多思,劳伤心神,血不养心,神无所依, 亦常导致失眠。见多梦易醒, 醒后难以入睡,心悸神疲, 饮食无味, 面色少华, 舌淡, 苔薄,脉细弱。即《景岳全书》曰: “凡人以劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主, 所以不寐。”周老认为此时宜补益心脾, 养血安神。常选用归脾汤加减。常用药物如:潞党参、 焦白术、 生黄芪、 当归、 熟枣仁、 茯神、远志、 炙甘草。如见心悸, 面色白, 舌淡脉细心血不足者加熟地、 白芍、 阿胶以养血;失眠较重加合欢皮、 夜交藤、远志、 炙甘草。如见心悸, 面色 白, 舌淡脉细心血不足者加熟地、 白芍、 阿胶以养血;失眠较重加合欢皮、 夜交藤、 龙骨、 牡蛎以镇静安神; 兼肝肾亏虚头昏加甘杞子、 白蒺藜养肝熄风;脘闷纳呆、 苔腻加制半夏、 陈皮、茯苓、 厚朴和胃化痰; 伴血脂增高者加生楂肉、 制首乌;夜寐多汗酌加瘪桃干、 浮小麦、 煅龙骨、 煅牡蛎敛汗。
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泻实重在清肝泻火，化痰祛瘀
七情失节，肝气郁滞，郁而化火,扰乱心神,常伴随睡眠障碍。见寐差、多梦、 早醒, 口干,心烦, 或有焦虑,心中燥热, 大便偏干,或尿黄, 舌红苔黄。治疗宜疏肝解郁,清肝泻火。多选用酸枣仁汤合丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤加减, 用药如熟枣仁、知母、夜交藤、 川芎、 茯神、黑山栀、珍珠母、牡蛎、夏枯草、大生地、大麦冬等。肝火炽盛, 目赤口苦, 烦躁不安之重者加川黄连、 龙胆草以清心泻肝,所谓“实则泻其子”;阴虚肠燥,大便干结加玄参、 火麻仁滋阴润肠;兼阳虚怕冷, 或足冷,心肾不交者加黄连、肉桂交济心肾,使心火下蛰于肾,肾水上济于心。
某些人脏腑机能衰退,且活动量减少,脾虚运化功能不足,生痰酿湿,痰浊中阻或郁而化热,气机升降失调,心神不安而致不寐。故《张聿青医案》中说：“体丰多湿,湿土生痰,痰盛则水火之升降被阻, 而为不寐也。”证见心烦不寐,胸闷脘痞, 泛恶嗳气, 头重, 口苦, 舌苔黄腻, 脉滑数等。宜化痰清热。常选用黄连温胆汤加减。常用药物如:法半夏、川黄连、全瓜蒌、陈胆星、炒枳壳、茯苓、陈皮、竹茹。伴心悸易惊,惊则醒而难眠者酌加熟枣仁、合欢皮、夜交藤、丹参、石菖蒲、远志以养心化痰宁神;失眠顽固者加龙骨或龙齿、珍珠母重镇安神;兼口干阴伤者加大麦冬、川百合养阴生津。若胃中嘈杂、 噫气,可参入吴萸、制乌贼骨、制香附理气和胃; 饮食停滞,嗳腐吞酸者加神曲、焦山楂、莱菔子消食和中。正如《素问 逆调论篇》中所曰:“胃不和则卧不安”是也 ;若心血瘀阻,胸痛,舌紫或有瘀班者加丹参、 当归、 赤芍、鸡血藤等活血化瘀以畅心脉,亦可加行气的川芎、延胡索等。
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【本文选自《国医周仲瑛辨治疑难杂病方略》，人民卫生出版社，作者：陈四清。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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