国医大师朱良春辨治疑难杂症：胃炎、失眠
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国医大师朱良春教授
辨治胃炎、失眠
印某，女，扬州市。2011年8月24日初诊。
主诉：胃脘饱胀1年余。
患者于1年多前出现胃脘饱胀感，进食后更为明显，饥饿时亦胃胀，伴微痛，间中嗳气反酸。近年来消瘦明显，体重下降30斤，眠差，甚至彻夜难眠，便秘，大便4日一行，小便黄，尚可，苔白厚腻，质紫，脉细软。
胃镜检查示：低酸性胃炎、十二指肠憩室；有乳腺增生史，肝囊肿病史。
中医诊断：胃痛（中虚气滞，痰瘀互结），失眠（中虚气滞，痰瘀互结，心肾不交）；西医诊断：胃炎。
治法：补中行滞，化痰和瘀，交通心肾。
初诊处理：
①蒲公英30g，生黄芪30g，莪术10g，刺猬皮10g，川黄连2g，肉桂3g，姜半夏15g，生水蛭6g，甘松10g，鸡内金10g，徐长卿15g，凤凰衣8g，生谷芽、生麦芽各30g，豆蔻5g（后下），甘草6g，乌梅8g，北秫米15g。14剂。
②扶正消瘤散30g，每次2g，每日3次，口服。
③通便胶囊，每粒0.3g，每晚服1次，每次服0.9g。
④清淡饮食。
二诊：患者服药后脘胀满较前减轻，无嗳气反酸，无胃痛，口干，但因出现全身红疹，伴瘙痒，灼热感，故自行停药，停药后红疹渐退，瘙痒、灼热感亦减，目前红疹只集中于右上臂内侧，遇热痒甚。服“通便胶囊”后大便如稀水样，故也停服，目前大便仍秘，3～4日一行，纳可，眠欠安，整夜不眠。小便黄中量，苔淡黄薄腻，脉细。守原法继治。
处理：
①上方去生水蛭，加地肤子30g，白鲜皮30g。11剂。
②暂停扶正消瘤散，如无反应再加服之。
三诊：患者觉服药后胃脘饱胀感明显减轻，唯服药后全身泛发红疹，瘙痒灼热感明显，并出现口唇红肿，遂自行停药，红疹渐消退，口干口苦，眠改善明显，纳可，大便已正常，小便自调，苔白腻，质紫，脉细小弦。
处理：
①初诊方去刺猬皮、生水蛭，加紫丹参30g。14剂。
②新协定5号，每次3g，每日2次，口服。
四诊：患者诉胃脘饱胀感再次出现，尤以进食后明显，自觉剑突下胸闷，深呼吸后好转，怯冷喜暖，仍有口干，身上红疹瘙痒已释，口唇红肿已释，眠佳，服通便胶囊后大便每日一次，但偏干，停药后大便复又3日一行。纳眠可，二便调，苔薄白，质淡紫，脉细小弦。
处理：
①上方加当归12g，淫，羊藿15g，蜂房15g。30剂。
②通便胶囊，每粒0.3g，每晚服1次，每次服0.9g。
③扶正消瘤散30g，每次2g，每日3次，口服。
④清淡饮食。
五诊：患者面色红润，精神亦振，纳谷香，药后胃脘饱胀感仍有，进油腻之食则脘腹胀加重，剑突下胸闷感改善但未已，服扶正消瘤丸后再发红疹、瘙痒，停药后好转，伴脱屑。怯冷得温则舒，眠佳，二便调，苔薄白微腻，质紫，脉细小弦。
药既合拍，守上处理：
①蒲公英30g，生黄芪30g，莪术10g，川黄连2g，肉桂3g，姜半夏15g，甘松10g，鸡内金10g，徐长卿15g，凤凰衣8g，生谷芽、生麦芽各30g，豆蔻5g（后下），北秫米15g，乌梅8g，紫丹参30g，当归12g，淫羊藿15g，甘草6g；30剂。
②通便胶囊，每粒0.3g，每晚服1次，每次服0.9g。
③清淡饮食。
六诊：患者药后脘胀，剑突下胸闷感，通便胶囊服后大便日行一次，停药后同前，干结难出，如羊屎状。2011年12月21日因事务烦恼停服我院中药至今。刻下：进食油腻荤腥后脘胀加重，畏寒怯冷，夜眠佳。当地B超：乳腺增生较前未见增大，肝囊肿较前略有增大。苔白薄腻，质紫，脉细小弦。续当原法出入。
处理：
①上方加金钱草30g，广郁金20g，桃仁15g，苍术、白术各10g，川桂枝10g，细辛3g，熟附片10g，干姜3g。30剂。
②通便胶囊 每粒0.3g，每晚服1次，每次服0.9g。
③扶正消瘤散30g，每次2g，每日3次，口服。
④清淡饮食。
七诊：患者症情稳定，不食油腻荤腥则无脘胀，怯冷亦有缓解，纳可眠安，口干，饮后缓解，大便日行一次，成形，小便尚调，苔薄白根微腻，质紫，脉细小弦。
处理：
①上方加川石斛15g，生黄芪改为80g。30剂。
②，每粒0.3g，每晚服1次，每次服0.9g。
③扶正消瘤散30g，每次2g，每日3次，口服。
④清淡饮食。
随访：复因事务繁忙，间中停药。
按语：朱师辨治慢性胃炎从“久病多虚”“久病多瘀”考虑，虚实兼顾，理气不耗阴、补而不滞、滋而不腻。在此思想指导下创制的“胃安散”对于慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎有很好的治疗作用。
【诊治思路】
本案例为老年女性，病起1年多，胃脘饱胀，空腹及进食后明显，伴微痛，消瘦明显，眠差甚至彻夜难眠，便秘，苔白厚腻，质紫，脉细软。
朱师考虑中虚气滞、痰瘀互结所致胃痛及失眠，立“补中行滞，化痰和瘀，交通心肾”为法。以“胃安散”为基础方加减，方中蒲公英、生黄芪、莪术、刺猬皮、鸡内金、徐长卿、凤凰衣、生谷芽、生麦芽等益气护胃、养阴生津，乌梅、川黄连、肉桂，合半夏秫米汤以开中焦之滞、引心火下以温肾水，水火既济，则心神得安；更以甘松温中焦，生水蛭活血止痛，扶正消瘤散扶正。
药服14剂，患者脘胀满减、胃痛止，无嗳气反酸，口干，大便仍秘，3～4日一行，因出现全身红疹，瘙痒，灼热感自行停药。考虑为水蛭过敏所致，故去之，并加地肤子、白鲜皮以清利止痒。药后患者胃脘饱胀感进一步减轻，但再次出现红疹、瘙痒灼热，并出现口唇红肿。
结合二诊时亦出现类似情况，不排除虫类药过敏引起，遂去全部虫类药，并加紫丹参以凉血解毒。患者虽过敏已除，然胃脘饱胀感再次出现，考虑与患者体质虚寒关系较大，原方加强补肝肾、益肾阳处理后，患者症情明显改善，面色红润，纳谷香，剑突下胸闷感较前改善但未已，进食油腻食物则脘腹胀加重。
继续守方案予加强温肝肾、散寒处理，虽后来患者因事务繁忙反复停服中药，然病情基本稳定，随访情况尚可。
【跟诊体会】
朱师辨治疑难病，强调辨证明确，切中病机，切忌见病治病。在朱师临证中绝少见到一病而变用多方的情况，治疗痹证、肿瘤如此，治疗消化系统疾病，尤其是萎缩性胃炎、慢性胃炎亦如此。笔者已在多篇案例提及。
多个案例中，朱师辨治失眠多用半夏配夏枯草、秫米等引起笔者兴趣。
半夏能治失眠首见于《灵枢•邪客》“不眠”指胃中有邪，阳跷脉盛，卫气行于阳而不交于阴者。那么，为什么胃中有邪会导致阳跷脉盛、卫气行于阳而不交于阴、进而出现失眠呢？盖气血在体内运行多因素作用，关键是中焦戊己土斡旋有力，若中土不足，土不伏火，相火上扰君火，而出现不寐。此种失眠治疗要从厚土伏火、促阳明以降着手。半夏者生于夏之半半，为大自然阴阳交会之时，其开结散滞之用，能引阳入阴，秫米味甘入中土、厚土而伏火，故此治疗失眠常以两药相伍。朱师多以半夏配伍夏枯草，认为夏枯草能清泻郁火，半夏能交通阴阳，两药合用，而治郁火内扰，阳不交阴之候。朱师指出，久治不愈而苔垢腻者，用量宜15～20g，而且生者尤良。
笔者后来看黄煌教授治疗失眠重用半夏安神，认为适用半夏体质的患者大多营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有浮肿貌，缺乏正常的光泽；形体以肥胖者居多；主诉较多而怪异，情感丰富而变化起伏大，容易出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等，脉象大多正常，或滑利；舌象多正常，或舌苔偏厚，或干厚，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕等，则“浊腻壅堵”似为半夏主证，也证明了半夏为浊化祛痰、开结散滞之功。
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【本文选自《朱良春疑难杂症辨治薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈党红。编辑整理。】
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