平时酒肉不断，却突然畏寒发热……
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有趣有料的晚清医案，
颇具传奇色彩的流传，
凝聚数位医学大家的心血，
学中医不可不读的医案。
导 读
《醉花窗医案》乃道咸年间进士王堉所著。已故医学大家耿鉴庭、谢海洲、本草专家刘寿山、现居山西的第三届国医大师王世民等，均参与过此书之整理流传，并予以极高评价。
《醉花窗医案》由脉论病，善用古方而不拘泥。所记载医案，包括外感疾病18种，肝系疾病12种，心系疾病3种，脾系疾病24种，肺系疾病6种，肾系疾病6种，预断死证5种，五官及外科疾病12种，妇产科疾病14种，儿科疾病5种。
本书参考近百种医史著作，对医案进行了详细的注解，主要分为三类：
1.文字注释考订
2.临床思维钩玄
3.方药组成及使用指征
醉花窗医案
酒
肉
内
伤
感
寒
生
痰
裕州刺史[裕州刺史：裕州，今河南方城，清朝属南阳府，裕州除州城外，还有两个属县；刺史，古代官职，清朝为知州的别称。裕州刺史之官职介于今日县长与地级市长之间]李莲舫，幼与余为文字交，以辛亥[辛亥：1851年，清朝咸丰元年]孝廉由议叙[议叙：其义有三，其一为清朝对于官员考核成绩优异者，给予“议叙”以奖励；其二是对于保举之人授予官职；其三指掌管议叙的官员。此处应为保举后授予官职]得州牧[州牧：即知州。“以辛亥孝廉由议叙得州牧”一句以概括李莲舫之仕途背景]，在京候选，与余同住襄陵会馆，寝馈共之[寝馈共之：寝，睡卧；馈，进食。寝馈共之，指李莲舫与王堉在京城时曾同吃同住]。每日与各相好宴乐，暮出夜归，风寒外感，且数中煤烟毒最可畏。一日余卧中夜尚未起，其弟小园促之曰：家兄病甚，速请一视。余急披衣视之，浑身颤汗，转侧不安。问之，则胸中烦闷特甚，欲吐不吐，且心头突突动。急提左手诊之，则平平无病状，余曰：病不在此也。易而诊右，脉寸关滑而泉涌。乃曰：此酒肉内薰，风寒外搏，且晚间煤火，渐而生痰。乃以二陈汤加麦芽、山楂、神曲，并芩、连、枳实等立进之，刻许安卧，至巳刻[巳刻：即巳时，上午9～11时]急起如厕，洞下[洞下：指腹泻，如从洞泻物，形容泄泻之剧烈急迫]红黄色秽物数次，午后胸平气定，进粥一盂。又欲趋车外出与友人作消寒之会[消寒之会：旧俗入冬后，亲朋相聚，宴饮作乐，谓之“消寒会”，此风俗唐代即有，也叫暖冬会]，余急止之曰，朝来颠倒之苦竟忘之耶。一笑而罢。
后腊月莲舫西归，余移与小园同榻，一日天未明，闻小园呻吟甚急，起而视之，病症脉象与莲舫无少区别。乃曰：君家昆玉，真是不愧，乃以治莲舫之药治之，所下与莲舫同，其愈之速亦同。晚间其仆乘间言曰，家主兄弟之病，幸老爷一人治之，若再易一医，必别生枝节，支曼不清矣。其言近阅历者，乃首颔之。
临床思维
急性起病，寒战，汗出，首先考虑外感。但胸中烦闷，欲吐不吐，又非外感病所常见。右寸关滑如泉涌，知为痰食聚于内而风寒搏于外。《伤寒论》166条所说“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”，可与此病案参看。唯此病案之病势尚未至气逆欲吐，只在欲吐不吐之间，故用消导之剂，不用涌吐之法。服药后15分钟即安卧。由第二日上午急泻下秽物数次，更可印证痰食积滞为病。此患者在夜半发病，诊治处方后能立即买到药物，对于古代中药业之发达可见一斑。
此案服用化痰消食之剂，竟作狂泻而解，未用通下之药却达到通下之效。笔者于此现象曾亲历之。某年夏初，西游长安，淋雨寒甚，初不觉苦，肉食不辍，旅途烦劳，2日后寒热乃作。虽着厚衣，寒不稍减，恶闻食嗅，但欲卧寐。是夜，复乘车，越秦岭而入巴渝，寒更甚。彼时舌苔尚未起，自忖属少阴病，欲以麻黄附子细辛汤解之，然药店嫌药少无利不予代煎，遂合入补中益气汤。服后腻苔起，寒热更甚，至急诊测体温39.7℃，遂至同仁堂购三仁汤2剂，以备夜间服之。病虽甚，游玩之兴不能稍减，晚间大啖火锅，乘索道，越长江，于南山观渝城盛景。入寐已近子时，体若燔炭，妻以湿巾频频擦拭以祈降温，并多次侍服三仁汤，寅时腹中作响，急如厕，大泻之，胸腹之滞顿开。晨起勉强撑持，食吴抄手，至磁器口古镇，匆匆览龙隐寺，晚食于洞子鲫鱼，脾胃已醒，夜宿江上，清风徐徐，诸症渐次向愈。此次发病亦是湿浊与食积内蕴，服三仁汤后湿滞一开，则腑气通行，未用通下之品，而取畅下之效。
方剂链接
二陈汤
出自：《太平惠民合剂局方》
主治：痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。
组成：半夏汤洗七次，橘红各五两，白茯苓三两，炙甘草一两半。
点睛：在《醉花窗医案》中王堉使用二陈汤共6处：其一，“酒肉内伤，感寒生痰”案，右寸关脉滑如泉涌，以二陈汤加麦芽、山楂、神曲、芩、连、枳实等，服后洞泻秽物而愈；其二，“痰火郁肺”案，诊其右寸浮滑而数，知痰火郁在肺经，以二陈丸加芩连、桑皮、木通，继以平陈汤加枳实、大黄下之而愈；其三，“气郁停痰，喘咳不食”案，诊其左关滑数，右寸关俱甚，以平胃、二陈、四七汤合进之，越日晨起暴下恶物数次而愈；其四，“湿痰流注”案，痛无定处而脉缓而滞，以二陈汤加苍术、姜黄、羌活、独活愈；其五，“痰热上潮，喉中结核，数年不孕”案，服清热解毒凉血而喉痛如故，诊其脉沉而滑，以二陈汤加芩连二服喉痛，再合加味二陈丸一料，后顺利怀孕；其六，“气郁成痰”案，胸膈满闷胃痛不食，诊其六脉坚实人迎脉尤弹指，以香砂平陈汤加大黄、枳实，大便畅下而愈。
王堉使用二陈丸，以右寸关脉滑为关键点，凡发病时有饮食不进，胸膈胀满者，则都有服药后大便畅下现象。
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【本文选自《读〈醉花窗医案〉笔记》，人民卫生出版社，作者：陈腾飞、王帅。编辑整理。】
