《伤寒论》经方治验3则
《伤寒论》是中医临床经典著作，其辨证用药之法验之临床，常收卓效，现将笔者应用《伤寒论》经方取效案例3则介绍如下。
1痞满泄泻
唐某，男，34岁，2010年9月12日初诊。患者5 d前受凉后“感冒”，发热恶寒、头痛、周身酸痛、咽痒咳嗽，到某诊所诊治。服药后，头痛、恶寒、咳嗽等外感症状消除而身热不退，大便稀，每日5、6次，伴有胸闷欲吐，腹胀纳差，口淡无味。检视病历，前医曾用藿香正气散加减3剂，未获效验。来诊时体温38.3℃，胸中烦闷，腹不胀而觉脘部痞塞不舒，嗳气有食臭味，肠鸣即欲大便，便色淡黄，水样，便中挟有不化的食物残渣，无异臭，每日5、6次，量不多，脉濡数，苔薄白。查血常规及大便常规未见异常。中医诊断为痞证，证属水热互结，治宜和胃消痞，散结除水，兼以清热。以生姜泻心汤加味：生姜20 g，制半夏10 g，黄芩6 g，干姜5 g，党参15 g，炙甘草6 g，黄连3 g，大枣10 g，茯苓15 g，苍术15 g。服药2剂，热退泻止。停药后，调节饮食而安。
按：《伤寒论》157条云：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”本方为半夏泻心汤类方，主治胃虚不能运化水湿饮食，胃气上逆之“干噫食臭”，热邪与胃中水饮互结之“心下痞硬”，胃中水饮变动之“胁下有水气，腹中雷鸣下利”。水饮为有形实邪，与邪热搏结，故胃脘部痞胀而按之有触手感是本方的主症，食气不化而干噫食臭是本方辨证的关键。胃中水气或横走于胁，或下走大肠则雷鸣下利，故以生姜宣散胃中水饮为主药，合半夏更能散饮降逆。芩、连清邪热，与生姜、半夏合用辛开苦降，以调理脾胃，复其升降，散其痞结，同时芩、连尚能燥湿止泻。干姜佐生姜，干姜气厚，功兼收敛，二药相合，散中有敛，守中有走，既能温补中州，又能反佐芩连苦寒。参、术、苓、草扶中补虚，以益土制水。全方攻补兼施、寒温并用，直中病机所在，故疗效卓著。
2惊悸不寐
肖某，女，43岁，2010年11月20日初诊。患者近3年来随人学习“气功”，平素喜夜间练功。半年前自觉受气功同道暗算，自觉胸闷不适、纳少无味、汗出等不适，3月前开始夜间噩梦连连，如鬼物附身，每于凌晨3时左右即惊悸不安，旋即惊醒，自觉肩臂、双手冰冷，麻木刺痛，难以入睡，白天上症减轻消失，曾多方寻医，行心脏彩超、动态心电图、肝肾功能等检查无异常，诊断为“神经官能症”、“焦虑症”，服中西药物治疗效果不显，患者痛苦不堪，甚则不敢入睡。现症见：神疲乏力，胸闷心悸，纳少，汗出，月经延期，量少色暗，舌暗，苔白，脉弦。中医诊断为惊悸，证属心阳亏虚，寒湿瘀血内阻。治宜益气温阳，调和阴阳，活血化瘀。以桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝、白芍各30 g，龙骨、牡蛎（均先煎）各20 g，制附子（先煎）、大枣、丹参各15 g，炙甘草、生姜各6 g。服药第2剂患者夜间肢冷麻木感明显减轻，醒后能入睡，守方加减服药半月诸症悉愈，随访3月未复发。
按：桂枝加龙骨牡蛎汤方出《金匮要略血痹虚劳病脉证并治篇》，原方调和阴阳，潜镇摄纳，主治“男子失精，女子梦交”之症。后世医家对其应用多有发展。清郑钦安《医理真传》在原方基础上增附子，用以治疗惊悸。笔者认为，患者长期熬夜，阳气耗伤，兼之忧虑惊恐，亦伤心血心气，气血俱虚，阴阳失调。心藏君火，居上而震慑阴邪，现君火虚弱，则群阴上逆，诸症并起，正如《医理真传》指出“心阳不足，阴邪所干”。治疗当以温补心阳为主，兼以调节阴阳，活血散寒。方中桂枝汤调和阴阳，重用桂枝以温通心阳，同时引心阳下交于坎阴；白芍、甘草、生姜、大枣补脾益气，滋养血脉，使阴津充而上奉以养神，则阳有所附，此调和阴阳治本之法；牡蛎、龙骨育阴潜阳、宁心安神，而加以附子增强温阳之力，加入丹参活血化瘀，均为治标之策。诸药合用，则标本兼顾，阴阳相交，使阳气复，阴邪去，悸自止，心自安。
3心衰水肿
刘某，男，65岁，2010年8月13日初诊。诉反复双下肢浮肿2年，伴有心悸胸闷，腹胀，尿少，每服西药利尿剂水肿即消，因服药后极度疲倦，难以坚持，停则又发，病情反复。亦曾服温阳补肾等中药而无效。半月前水肿再发，伴有咳嗽、咳痰，服利尿剂效果不显。现症见：下肢浮肿，按之如泥，腹胀纳差，神疲乏力，畏寒，面色无华，口干不欲饮，轻咳，咯少许白痰，尿少，舌暗有瘀斑，苔白，脉沉细涩。查心脏彩超提示：全心增大，二、三尖瓣中重度关闭不全，EF值尚正常。胸片示：双侧胸水，肺炎。腹部B超示：肝脾大，腹水。西医诊断为：冠心病，右心衰竭。中医诊断为：水肿病-阴水。治以温阳育阴、活血利水为法。方选茯苓四逆汤加味：茯苓50 g，丹参20 g，制附子15 g，太子参25 g，干姜12 g，炙甘草20 g，山药30 g。同时予西药消炎、强心、利尿剂等治疗。服药2剂，诸症减轻，减少西药利尿剂用量，上方继服10余剂，患者稍觉腹胀，余无不适，复查胸片、B超示胸腹水吸收，肝脾正常。出院后停用利尿剂，上方加减调理2月余，患者无不适。间断服中药4月，随访半年，患者偶有心悸胸闷，水肿未复发。
按：《伤寒论》第69条云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”原方治疗汗、下后阴阳两虚，且以阳虚为主、水饮内停病症。心衰水肿多治以温阳利水为法，近期疗效或佳，但久必伤阴，远期疗效欠佳。中医理论认为，物质属阴为体，功能属阳为用；阴阳互跟，体用相依，因此阳虚久者未有不阴伤。笔者认为，心衰患者由于阳虚不能化气行水，易致水湿、痰浊、瘀血内停，心衰虽以气阳不足为本，但由于阴阳互根，日久阳损及阴，必然出现阴阳两虚证候。故治疗当以温阳育阴、活血利水为其治疗大法。笔者多以茯苓四逆汤加味治疗，往往取得理想疗效。方中四逆汤益气回阳，扶助正气，益火消阴；重用茯苓健脾益气，化气利水，兼以安神除烦；太子参救阴补津以敛阳；“血不利则为水”，加用丹参以活血化瘀利水；山药健脾、除湿、补气、固肾、益精，为平补之品。诸药合用，不仅能补心衰阳气虚损，阴津亏耗，且能除瘀血、水饮等阴邪，标本兼顾，攻补兼施，使邪去而正复。
作者：王 评，张毅之
改编自：《伤寒论》经方治验3则
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