《外科正宗》对癣病的论治

癣病即西医所谓的浅部真菌病，指浅部真菌（如皮肤癣菌、糠秕孢子菌、念珠菌等）在头皮发根、黏膜、手足部、指趾甲、腹股沟及机体其他部位表皮生长繁殖引起的感染性疾病[1]。此类疾病是皮肤科最常见的感染性疾病，据统计其发病率可占全部皮肤病的1/4左右[2]，具有传染性，而且病程长易反复发作，严重影响患者生活质量。西医多选用外用或口服唑类、丙烯胺类、吗啉类、多烯类抗真菌药物治疗。但存在疗程长，患者依从性差，口服药物易导致肝脏损害，外用药物渗透性弱，药物相互作用的影响以及耐药菌株的出现等治疗难点[3]。而中医在整体观念与辨证论治指导下，辨病与辨证相结合、内治与外治相结合治疗本病，在提高治愈率、降低复发率方面显示出独特的优势。
中医“癣”的含义甚广，凡皮肤增厚伴有鳞屑或渗液的皮肤病统称为癣[4]，不仅包括浅部真菌病，还包括神经性皮炎、银屑病、湿疹等疾病[5]。笔者在学习《外科正宗》的过程中发现，陈实功对癣病的论述颇多，在临床表现、病因病机和治则治法方面形成了一套详尽的理论体系，对现今的临床诊治有很大的指导意义。现浅述如下。列症详尽，描述形象
《释名》曰：“癣，徙也，浸淫移徙处日广也。”《说文》曰：“癣，干疡也。”说明本病病程长，初起病灶很小，而后很快向周围发展，有落屑、扩散的特征[6]。初起以瘙痒为主，抓搔有白屑脱落或津液渗出；久病者，皮肤损害范围扩大，皮肤增厚，粗糙干燥顽硬，瘙痒明显。本病形式多样，《外科正宗顽癣第七十六》描述：“发之大小圆斜不一，干湿新久之殊。风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑；湿癣如虫形，搔之有汁出；顽癣抓之则全然不痛；牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木；马皮癣微痒，白点相连；狗皮癣白斑相簇。”书中涉及癣病种类全面，临床表现描述生动、详尽，与现代诸多皮肤病相吻合。例如“顽癣”“钮扣风”相当于西医的体癣、银屑病或神经性皮炎，“白秃疮”相当于西医的头癣，“鹅掌风”相当于西医的手癣，“妇人脚丫作痒”“臭田螺”“田螺泡”相当于西医的足癣，“紫白癜风”相当于西医的花斑癣等。由于癣发于身体的不同部位，其临床表现亦略有不同。发于头部的白秃疮，见头部皮肉干枯，有灰白色鳞屑，头发脱落，《外科正宗白秃疮第一百四》对此描述道：“皮肉干枯，发为白秃。久则发落，根无荣养。”鹅掌风，初起时手部发红斑白点，久则手部皮肤增厚、干枯、破裂，甚则屈伸不利，《鹅掌风第七十一》云：“初起紫斑白点，久则皮肤枯厚，破裂不已。”脚湿气以足底部或趾缝潮湿、表皮浸渍发白瘙痒糜烂，或足趾红肿热痛、起疱渗液有特殊臭味为特点。《臭田螺第一百十九》曰：“臭田螺，乃足阳明胃经湿火攻注而成。此患多生足指脚丫，随起白斑作烂，先痒后痛，破流臭水，形似螺靥；甚者脚面俱肿，恶寒发热。”紫白癜风好发于胸背肩颈部，为大小不一、边界清楚的圆形或不规则形斑，紫白相间，轻微瘙痒。可见，《外科正宗》对癣病临床表现论述详尽、形象。辨证以风、湿、热毒为标，气血亏虚为本
癣病好发于体虚内有湿热之人，总由生活、起居不慎，外感风、湿、热邪，湿热生虫，郁于腠理，淫于肌肤，痞涩气血而致。风胜则动，痒自风来；湿热浸淫，故抓搔有津水流出；素体气血虚，不能荣养肌肤，则皮肤疼痒、干燥、掉鳞屑。癣病日久，气血耗伤严重，血虚风燥，导致皮损进一步严重，皲裂、肥厚、疼痛伴瘙痒。另外，因癣的发病部位不同，其病因病机略有差异。

体癣
《外科正宗顽癣第七十六》指出：“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风毒克于脾肺二经。”《钮扣风第九十六》说：“钮扣风，皆原风湿凝聚生疮。”可见本病是因卫外不固，感受风、湿、热邪，湿热生虫，作痒作疮，内有脾虚血弱，血虚生风，风盛则燥，内外合邪，发于肌肉皮毛，导致肌肤失去濡养而成。
头癣
《白秃疮第一百四》言：“白秃疮因剃发腠理司开，外风袭人，结聚不散。”白秃疮常因理发器具不洁染毒而致，或腠理开泄，风邪外袭，耗血伤气使毛发失去荣养而脱落作痒。
手足癣
生于手部的称鹅掌风，生于足部的称脚湿气或臭田螺、田螺泡。《鹅掌风第七十一》道：“鹅掌风由足阳明胃经火热血燥，外受寒凉所凝，致皮肤枯槁；又或时疮余毒未尽，亦能致此。”《妇人脚丫作痒第九十八》云：“妇人脚丫作痒，乃从三阳风湿下流凝结不散。”《臭田螺第一百十九》曰：“臭田螺，乃足阳明胃经湿火攻注而成。”手足癣多因外感湿毒与体内风湿热毒合邪聚结于肌肤，致气血不畅发为疼痛、瘙痒、枯槁、破烂。
花斑癣
《紫白癜风第五十四》认为本病“总由热体风湿所侵”。本病又称汗斑，多见于多汗体质的人，好发于夏季。湿热体质之人复感受暑湿之毒，凝滞气血于皮肤，血滞重则发为紫斑，气滞重则发为白斑。立足整体，内外并治
陈氏治疗癣病根据疾病发生的不同部位、发展的不同时期而分证分型论治，初起杀虫止痒、祛风清热除湿为原则，日久以养血润燥为主。强调内治、外治相结合，以提高治愈率，缩短治疗时间。

辨证施方，创立消风散
癣病初起，陈氏强调用发散之品，使邪从外解，“所谓毒气从汗而散，最为捷径”。例如初起用消风散中加浮萍、葱、豉，取其发散风邪，透邪外达之意；治疗紫白癜风“初起毛窍闭而体强者，宜万灵丹以汗散之”。他创立的消风散是治疗癣的主方，药用当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕开发腠理，疏散风邪以止痒。苍术散风祛湿，苦参清热燥湿，木通渗利湿热，石膏、知母清热泻火，共奏清热除湿之功，止瘙痒渗出。风毒湿热搏结于肌肤，耗伤阴血，致气血运行不畅，加之上述疏风祛湿药也易耗伤阴血，故加以当归和营活血，生地黄清热凉血，胡麻仁润燥养血，以使全方达到疏风养血、清热除湿之效，并可随证加减，应用于癣的不同阶段。消风散现广泛应用于各种皮肤病的治疗，是外科皮肤病良方，现代研究证实本方有抗过敏、抗炎、抗真菌及免疫抑制作用[7]。
癣病日久多伤阴耗血，化燥生风，可选用首乌丸（方缺失）、蜡矾丸（白矾、黄蜡、雄黄、琥珀、朱砂、蜂蜜，研细融化做丸）和胡麻丸（胡麻、防风、威灵仙、石菖蒲、苦参、白附子、独活、甘草，酒泛为丸），起除湿润燥、养血祛风之功。有报道在胡麻丸的基础上进行加减治疗白癜风，有效率达86.2%[8]。
手足癣较其他癣病病机不同之处，主要是脾胃二经有湿毒火热，陈氏立解毒泻脾汤以清热解毒、健脾利湿，药用防风、牛蒡子、山栀、石膏、黄芩、苍术、甘草、木通、灯芯草。现代多尊陈氏之说，以健脾利湿、解毒消肿方治之，有学者用健脾渗湿汤治脚湿气，总有效率92%[9]。
外治药物剂型丰富，灵活应用
癣病的外治尤为重要，且以外治为主，陈氏创立了许多行之有效的外治方。其中有散剂、膏剂、熏洗剂不一而足，制备讲究、用法多样、调护得当值得借鉴学习。
土大黄膏是治癣的通用外治方，以硫磺、白矾、川椒共研细末，用土大黄根捣汁，调成膏状涂于患处，久病可加醋，牛皮癣加穿山甲调搽。土大黄是羊蹄的别名，《本经》云：“羊蹄，味苦寒。主头秃疥瘙，除热，女子阴蚀。”为治癣要药。癣久不愈，可用冰硫散，取一白萝卜，挖空后用研细的硫磺、樟脑、川椒、白矾填满，用湿纸包裹煨烤于灰火半时许，药冷却后与熟猪油混合搅拌涂于患处。
白秃疮可用姜蘸润肌膏（麻油、当归、紫草、黄蜡）或麦饯散（小麦、硫磺、白砒、烟胶、川椒、枯矾）擦患处。涂药前要清洗患处，保持洁净，涂药后应戴帽子，防治风邪再次侵袭。
治鹅掌风先用桐油抹手掌患处，以桐油蘸纸捻点着后，用其熏患处。之后用白矾、皂矾、儿茶、柏叶煎汤先熏后洗，即二矾汤。鹅掌风因由双手长期浸水、摩擦染毒所致，故用药后忌再沾水。脚湿气作痒可用枯矾散（枯矾、石膏、轻粉、黄丹）搽患处；起疱疹者可用针挑破后用太乙膏盖之；肿痛流脓者“先宜甘草汤洗净，贴蟾酥饼，三日三枚，后用珍珠散、猪脊髓调搽膏盖，焮肿上真君妙贴散敷之”，总以止痒消肿为要。现治疗手足癣的外洗方也多是在二矾汤基础上发展而来，陈林峰[10]用二矾汤加减合达克宁霜治疗手足癣，其治愈率比单用达克宁霜有显著提高，其疗程也有缩短。
治紫白癜风用密陀僧散，以石黄、轻粉、硫磺、雄黄、蛇床子、密陀僧研末，加醋调搽患处。起收湿止汗、杀虫止痒之功。李红等[11]在密陀僧散和冰硫散的基础上加减制消斑散，化湿清热、活血软坚通络治疗紫白癜风获得显著疗效。
《外科正宗》对癣病的论治，立足整体，辨证风、湿、热毒为标，气血亏虚为本。根据不同阶段病机特点，结合病位，选用不同治疗方法，即所谓方从法立，法随证出。治疗内外并用，内治以祛风止痒、清热除湿、养血润燥为治疗大法，并灵活运用多种外治法，自成体系。对现代多种皮肤病有很高的学术研究价值与临床指导意义，值得我们继承和发扬。

参考文献
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[9] 尹潇爽.健脾渗湿汤治疗糜烂型脚湿气[J].四川中医，2004（1）：84.
[10] 陈林峰.中西医结合治疗手足癣156例[J].湖南中医杂志，2007（5）：57，73.
[11] 李红，徐兵，宋丽丽，等.消斑散外用治疗紫白癜风88例[J].中医外治杂志，1998（5）：19.

（收稿日期：2014-10-22 编辑：朱民）

引用本文献标准格式：

李文静，林燕.《外科正宗》对癣病的论治[J].,2015,21(8)：4-6

作者：李文静，林燕
改编自：《外科正宗》对癣病的论治
文字编辑：朱民

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