《温病条辨》对三承气汤的应用与发展
三承气汤即大承气汤、小承气汤和调胃承气汤，出自《伤寒论》，主要适用于外感邪气传至阳明阶段，导致胃肠功能失常，邪气从燥化热，形成的里热实证[1]，为攻泻里热实邪而设立。吴鞠通在继承仲景泄热存阴思想的基础上，举一反三，灵活变通，根据温病所袭脏腑部位不同进行加减，创立出一系列承气汤方；拓展和丰富了下法的内容，给予承气汤方以新的适用病证，使其更加适用于温病。
“三承气汤”在《伤寒论》中的应用
三承气汤作为泻下之剂，均可用于攻里热实邪，《伤寒论》中多根据热势的轻重程度来选用大、小、调胃承气汤。其中大承气汤在三承气汤中所占条文最多，主要用于阳明腑实之重证，非痞、满、燥、实悉俱不可用，其证多见烦躁、潮热、腹满、燥屎内结等症状。有无燥屎是大承气汤运用的重要标志之一。除了应用于阳明腑实重证之外，大承气汤还被应用在一些急下之证。如阳明病三急下之证和少阴病三急下之证，两者都为邪热亢盛之病，易损伤阴液。因此用大承气汤来迅速清泻燥热，保存阴液，被称为“急下存阴”之法。小承气汤为泻下轻剂，与泻下重剂大承气汤相对比而言，在组成上不仅去掉了芒硝，使其泄热力量减弱，其余3味药的用量也少于大承气汤，这使得泄实之力也相对减弱，因此小承气汤主要应用于痞、满、实证。调胃承气汤不似前两者用于攻下，主要应用于泻下胃热。大黄，芒硝苦寒之性泻下胃热，但又恐硝黄苦寒之力太盛而导致泻下太过，所以加甘草来缓解硝黄苦寒泻下之力。调胃承气汤的药物配伍其意在于调和而不在泻下。
大承气汤内含大黄、芒硝等攻下之品，易损伤正气，所以仲景在运用大承气汤时十分谨慎。若不能明确燥屎是否形成，不可妄用承气汤，可先服小承气汤，若药后自觉矢气，即可推断内有燥屎，继服大承气汤以攻下。《伤寒论》209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少于小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。”若是阳明证明显，但病机偏于上者，也不可用承气汤。《伤寒论》205条中提到：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”阳明邪结，心下硬满，病位偏于上部，若冒然攻下则会误伤脾阳，而导致下利不止[2]。张仲景虽言泻下存阴，但只言明攻下泄热，对于阴液的调护并未详细说明，吴鞠通恰在运用承气汤的同时详细探讨了对阴液的调护。
《温病条辨》对“三承气汤”的应用与补充
三承气汤在温病中的应用可见于《温病条辨》中焦篇，在继承原方清泻邪热，急下存阴治疗原则的基础上，还围绕其用法、用量等进行了进一步的补充和说明。01解释方名
《温病条辨》：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴……故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。”[3]在此，吴鞠通不仅精确恰当地解释了承气汤的命名，更加明确了承气汤的证机，认为邪气侵袭于胃，阻碍其下降之气，故用承气汤通胃结以恢复胃腑本来下降之气。吴鞠通通过阐释承气汤方名，而明辨承气汤证病机，为后世学者精准辨证、正确用药奠定了基础。02制定下法法则
《温病条辨》认为：“热结液干之大实证，则用大承气汤；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气汤”“诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之”，根据津液的耗伤情况和感受邪实的轻重情况来作为三承气汤的选用标准[4]。尤其在中焦篇第1条对大承气汤证做出了详细的描述：“面目俱赤……大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也……脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”由此可见，大便闭乃阳明实也；舌苔老黄，是由于秽浊之气在胃中翻腾，向上熏蒸于肺使肺化气功能失常所导致；黑有芒刺，是邪热过盛所致。脉沉小有力，是纯里证，不得不用攻下之法，所以吴鞠通用大承气汤攻坚泄实，顾护阴液。方中重用苦寒大黄以泻热通便，投芒硝入阴分且软坚，以枳实开通幽门之闭塞，用厚朴消除腹中之胀满。这4味药合用咸入阴分，共奏辛通苦降之功[5]。小承气汤证的症状与大承气汤证大致相同，只在致病程度上有所差异，小承气汤证相对较轻。故去芒硝、减其剂量以稍通腑气、微泄阳明即可。《温病条辨》中焦篇第7条提到：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”阳明温病即有热结燥实，纯下稀水可知体内津液耗伤不重，气机尚通，根据吴鞠通下法法则选用调胃承气汤来解体内热结。03改变药物用量比例
与《伤寒论》相比，《温病条辨》中三承气汤在药物的用量方面明显要小很多。吴鞠通在用大承气汤时减少了厚朴和枳实的用量，主要有两个原因：一是因为温邪致病最易耗伤津液，而枳实和厚朴都是苦燥之品，若依原方剂量，恐易更伤阴液；二是温病阳明腑实证虽有燥屎，但并不似伤寒阻滞气机严重，因此，减少了枳实和厚朴的用量。在应用小承气汤时亦是考虑到枳实、厚朴的苦燥之性，从而减少其用量。在调胃承气汤中，吴鞠通增加了甘草的剂量，其意在以甘草的和缓之性来缓解芒硝和大黄的泻下之力，从而达到“留中解结”的作用。04强调对谵语的辨别
伤寒阳明病与温病中焦篇病证均可见谵语，但两者发生的原因却不相同。伤寒谵语多因病邪侵犯阳明，燥屎内结，迫使津液外出导致，且伤寒谵语不夹杂秽气。但温病中的谵语不仅因邪热内结成燥屎导致，亦可因温邪夹杂秽气直犯心包，最终导致谵语。谵语因燥屎而成的，当用下法。若因邪热直犯心包导致，当治以芳香开窍之法。如中焦篇第4条：“阳明温病，汗多，谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。”热盛迫使津液外出，津液不能上乘于舌，故出现汗多，苔老黄而干，大便也必定干燥结实。浊热不得下反而向上，影响心包出现胡言乱语的症状。此谵语则是由于燥屎造成，虽然热盛，但其程度不重，故用小承气泻邪热、存阴液，使浊热下降，神志自然安宁。中焦篇第9条：“阳明温病，下利，谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”此条根据脉象来辨明导致谵语发生的原因。脉象实，或者滑疾都说明是里证结实且有热，虽有下利但燥屎仍在，故用攻下之法。吴鞠通在自注中写到下利、谵语，肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。所以仍用小承气汤泻下热结，调和胃气。如果脉象不实，则说明没有里证，即可断定谵语的发生是由于热邪直接犯心包导致，在治疗上就应该选用牛黄丸，紫雪丹等芳香开窍醒神的药物。05修改热结旁流证用药
热结旁流证不仅在伤寒中提到，在温病中亦存在此证，但选方用药却不太相同。伤寒中的热结旁流系因邪热内盛、燥屎内结导致泻下臭秽污水、腑气不通。因而选用大承气汤急下之，用厚朴、枳实行气破结，大黄、芒硝泻下燥屎祛邪外出，从而使得脏腑气机得以畅通。而温病中对于热结旁流证却选用了调胃承气汤。《温病条辨》中焦篇第7条：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”水液从燥结的粪便旁流出，气机尚通[6]，此热结旁流乃温病热邪郁于肠中不解导致，所以用药应当去掉行气破结的枳实与厚朴，保留大黄和芒硝用以清热通便。另加一味甘草，不仅能缓和硝黄苦寒急下之性，发挥“留中解结”的作用，又能调和脾胃，使泻下不伤正。
《温病条辨》对“三承气汤”的发展
热入阳明，燥结于肠，在一般情况下灵活运用三承气汤攻下便可驱除邪热。然温病不似伤寒，温病热变迅速，病情病机较为复杂，在一些特殊的情况下，燥屎形成的原因也各不相同。所以，仅依据大便不通这单一症状而妄用攻下之法，往往收效甚微。因此，吴鞠通根据温病致病特点，又结合实际情况，在承气汤的基础上进行加减，创立出一系列药方。
01重视祛邪与扶正同用
新加黄龙汤
阳明腑实证应用攻下之法，但因种种原因而没有及时应用，导致津液亏损，体内正气被损而虚，此证为虚实夹杂并重，治疗采用扶正与祛邪同步进行。旧方黄龙汤以大承气加人参、生地黄、当归等，但正气虚弱不能耐受药物攻下，故改大承气为调胃承气汤，用硝、黄攻下泄热。少放姜汁代替枳、朴宣通胃气，促进胃肠功能恢复；玄参、生地黄、麦冬即为增液汤，滋阴生津，另有海参两条，海参咸寒，为有情血肉之品，滋补力强，四药同用，大补已损之阴液；加以人参以扶正气，当归活血养血，宣血中气分，促进血液运行而使药力更易发挥；甘草调和诸药，共奏攻下腑实、补气养阴之效。
增液汤
在温病中出现不大便不外乎两种情况，或是由于体内邪热太盛，或是体内津液亏少。若是阴亏津液偏少的虚实夹杂证，则不能用承气，对于此证，吴鞠通改用增液汤代之。此方以甘苦咸寒玄参为君药，配以大量甘寒的麦冬、生地黄，三药配伍共奏增液生津之功。此方乃属于润下之法范畴，用滋补阴液的药物做泻下之品用，乃是寓泻于补，既能泻下燥结，又能滋补体内缺乏的阴液[7]。因本证为津液枯涸之证，故此方中的药物用量一定要大才可起到滋阴增液的效果，即吴鞠通在方论中写道“非重用不为功”。
增液承气汤
阳明热结太甚，消灼阴液而导致大便干结，犹如河道之水不足不能载舟前行。因此，吴鞠通先采用“增水行舟”的方法，先服用增液汤。若服药后大便仍不通者，则为燥结严重，应用养阴荡结的增液承气汤。增液承气汤以大承气去枳、朴加增液汤组成。方中“动药”大黄、芒硝入阴软坚，荡涤热邪，加以“静药”增液汤补阴液之不足，动静结合，符合大肠阳腑生理病理特点，是治疗大肠热结兼阴液不足的有效方剂。02主张主证与兼证并治
宣白承气汤
除了有阳明症状外，若患者因痰热互结于上焦，肺气不得降而出现喘促不安，呼吸急迫，右手寸脉实大等症状。吴鞠通在治疗上选择“脏腑同治”法宣上通下，方用宣白承气汤。由于与大肠相为表里，肺气不得降从而影响大肠的传导作用。若热结于大肠，也会向上影响肺宣降功能。方用大黄与杏仁、瓜蒌破气降逆，疏里开通，能有效治疗外邪闭肺所致的发热、咳喘及便秘；大黄配石膏，清泄并用，泻热通下；石膏与杏仁、瓜蒌相配能宣肺气之痹，使邪热从外而解[8]。四药相配，同时体现了宣、透、清、下法的综合应用。
导赤承气汤
阳明腑实与小肠火热炽盛并存，则多出现小便颜色发红，排尿有疼痛感，心烦口渴，左手尺脉牢而坚的症状及脉象。对于本证治疗吴鞠通采取清热与攻下同步进行，因此方用导赤承气汤。小肠火热炽盛助长阳明热实，若只泻阳明热结犹如扬汤止沸，因无气滞不通症状，故用大黄、芒硝荡涤胃肠邪热。方中用黄连、黄柏清热泻火，导小肠与膀胱之热下行。因小肠与心相为表里，故小肠有热亦要清心火，又心主血，心经又热，血脉不利，因而选赤芍清热凉血，活血通络。此方生地黄用量最大，生地黄甘寒既能滋阴又能清热之功效。
牛黄承气汤
热邪过盛，内结阳明，此时除了有热结阳明的症状之外还出现神志昏迷，口渴不欲饮水，谵语等热邪内闭心包的症状。向上热痰闭窍，向下燥屎阻滞，三焦气机不通，大肠燥热持久而消灼肾阴导致真阴亏耗。这种情况若单纯用攻下之法不仅不能泻下邪热，反而会有厥闭更重，或是正气外脱的险症。因此吴鞠通采用牛黄丸开手少阴心窍之闭，以承气汤急下阳明热结而救足少阴肾阴之亏，此为两少阴合治法。
承气合小陷胸汤
《温病条辨》第10条：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气汤，承气合小陷胸汤主之。”一方面热结中焦阳明，出现大热大渴症状，脉象不浮，舌色金黄，干燥，是“承气汤证”本应攻下。另一方面由于肺部邪热过盛，煎灼津液成痰出现痰涎壅甚的上焦热症。上中焦俱热，若不及时开泄，则易使热邪延及下焦损及肾阴。因此治疗此证不仅要开太阴痰结，还要注意泄阳明实热。方以小陷胸汤与小承气汤相结合，用小承气汤中的大黄、枳实、厚朴泻热除满，导浊下行；用小陷胸汤中的半夏、黄连与瓜蒌清热化痰，辛开苦降，宽胸理气。此方为肺胃两清之剂，一清一下，痰热燥实皆去，使肾阴得以保存[9]。03注重下后复胃阴
《温病条辨》中焦篇12条：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”温邪致病本就易耗伤阴液，阳明温病用下法祛邪外出后若是身体稍有汗出乃正常现象，汗为津液所化，若汗出过多则阴液亦有损伤，若不及时补充阴液，恐燥热死灰复燃，进而导致一系列阴亏之象。故温病下后要重视阴液的补充。当复其阴是指胃阴而言，胃乃水谷之海，是后天之本，胃阴得复使胃气得畅方能饮食如故，周身之阴方有源头可供。欲复其阴，非甘凉不可，益胃汤重用细生地黄、麦冬，味甘性寒，养阴清热，生津润燥，沙参、玉竹助细生地黄、麦冬益胃养阴之力。全方配伍甘凉清润，凉而不寒，润而不腻，药简力专。
小 结
吴鞠通在《温病条辨》中继承了承气汤方“泻热以保阴，祛邪以安正保”的治疗思路。除了审慎灵活运用三承气汤外，更补充和修改了承气汤，不仅重视祛邪与扶正同用、主张主证与兼证两者的同步治疗，还强调下后顾复胃阴，创造出一系列承气汤方，丰富和发展了下法的内容。
参考文献
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引用本文献标准格式：
翟珂, 张思超, 周琪,等. 《温病条辨》对三承气汤的应用与发展[J]. , 2019, v.25;No.325(03):36-38..作者：翟珂, 张思超, 周琪,等改编自：《温病条辨》对三承气汤的应用与发展文字编辑：蒋凯彪
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