【经典】《临证指南医案》奇经论治月经病探析
《临证指南医案》是清代名医叶天士原著，门人华岫云据叶氏临证医案整理编撰而成，成书于乾隆二十九年（1764年）。《临证指南医案》“调经”卷中记载多种妇科月经病，包含月经失调、闭经、痛经等。叶天士在论治月经病时崇尚奇经理论，其辨证、治疗颇具特色。现将《临证指南医案》中奇经辨治月经病的方法浅析于下。
奇 经 辨 证
叶天士首创奇经辨证论治方法，奇络用药多采用血肉有情兼能通达奇经八脉之品[1]。叶天士根据奇经八脉特定的循行部位及生理病理功能，从病位和病症两方面判定是否为奇经损伤及具体是哪条奇经损伤，结合病程长短及病位深浅对病情轻重进行判定，分析奇经病与肝、肾、脾胃等脏腑的相关性，分清奇经病之虚实、阴阳、寒热等，最后分经选定方药。《临证指南医案》“调经”卷中所举案例多见冲任二脉为病及奇经八脉交病者。1冲脉为病
叶天士言：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海者即冲脉也……不孕，经不调，冲脉病也。”[2]冲脉为月经之本，调经应首重调冲。冲脉又称“十二经脉之海”“五脏六腑之海”和“血海”等，有调节十二经气血、主生殖、调节气机等功能。冲脉在循行中并于足少阴、隶于阳明、通于厥阴、及于太阳，叶天士常从肾、肝、胃来论治冲脉病。《临证指南医案》“调经”卷中冲脉病主要有以下两种证型：（1）实证冲脉气逆。冲脉动则诸脉交动，致气血混乱，可见呕逆、咳呛、喘逆气急、少腹拘急疼痛、胸脘攻痛等症。（2）冲脉虚衰。血海不足，冲脉亏虚，濡润失常，表现为机体发育不良、月经量少色淡、甚或经闭、不孕、或初潮经迟、或绝经过早，伴少腹疼痛、头晕目眩、心悸失眠等血虚诸症。概而言之，冲脉实则逆气里急，冲脉虚则血海无余。2任脉为病
《素问上古天真论篇》曰：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”女子二七而天癸至，任通冲盛则月事行。任脉为诸阴之领，调节阴经气血，故任脉为病可致月事病。月经病中多见冲任合而为病者。《临证指南医案》调经病案中任脉病多见以下3种证型：（1）虚实夹杂证。任脉虚则邪攻入络或致血损气结，出现经闭不孕、小腹积块、胀满疼痛等癥瘕之症；（2）任脉不固。任虚不固可表现为月经后期、甚或闭经、月经淋漓不尽，伴头晕眼花、小腹坠胀、腰膝酸软等精枯滑脱之症；（3）任脉虚热。任脉为阴脉之海，阴海亏虚、阴不制阳，则督脉阳气升浮，出现脊背常冷、心腹中热等阴损及阳、阴虚生热之症。3督脉为病
督脉为诸阳之纲，络于肾脏，有总揽全身阳经气血的作用，为“阳脉之海”。督脉协助任脉，促天癸成熟，保障月经按时来潮。督脉循行络于脑及肾，与足少阴、足太阳相交，向上通过心。月经病中亦多见冲任督脉合病者。督脉为病多为虚证，月经病中少见督脉实证。叶天士调经病案中见督脉病证有：（1）督脉虚衰。阴血不足，督脉亏虚，则督脉无以为用，出现肩背腰脊部酸楚胀痛等症；（2）督脉阳虚。督脉阳气虚衰则其推动、温煦功能减弱，出现腰背酸楚、小腹坠胀冷痛、脊背常冷等症；（3）督阳不升。督阳亏虚，固摄失司，出现腰腿部酸楚如坠等症。4带脉为病
带脉横行环绕腰部一周，有总束诸脉的作用。妇科崩漏关乎带脉。叶天士云：“其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。”[2]叶氏认为月经病中崩漏与任带二脉关系最为密切。5维脉为病
阳维脉联络各阳经以归于督脉，阴维脉联络各阴经以归于任脉。叶天士基于《难经》“阳维为病苦寒热”理论，将久病气血亏损或产后体虚苦寒热者，归于阳维病。阳维脉维络诸阳经，维护调节一身卫气之循行，若体虚气血久亏致阳维脉虚，则卫气温煦功能失常，出现寒热之象。阴维脉维络诸阴经，维护调节一身营血濡润脏腑肌腠的作用。6跷脉为病
跷脉为病，阳气不入于阴跷则见不寐，阴气不出阳跷则见嗜睡，二跷循足内外侧，亦有维持下肢运动功能的作用。
奇 经 治 疗
叶天士调经注重调治奇经八脉，在辨别月经病是哪条经脉致病及病情轻重的基础上，进一步分析其与脏腑的相关性，分清奇经为病的虚实、阴阳、寒热属性等，最后选定相应的治疗大法及方药。治疗需分清标本虚实，辨治强调通补。叶天士奇经辨治法则以补为主、以通为用，在补虚的同时通达经络，用药时要做到缓通经络，补而不腻。赵金艳等[3]概括了奇经病通补治疗的法则有以下4种：督任带脉气陷不固宜升阳；冲任督带损伤、阴阳跷维失用宜温养；八脉虚损宜填补；冲任失养、带脉失约宜镇摄。张亚萍等[4]归纳叶天士治疗月经病学术思想为重视奇经八脉尤其是冲任二脉、重视调肝、注重脾胃功能等。1实证通络
凡冲脉气逆而致情志抑郁、经水不调、经色紫暗、经来腹痛，伴有气冲呕涎、大便秘结、舌紫暗、脉沉涩等冲脉血瘀之症，当取理气活血通络法。叶天士常用当归、泽兰、山楂、香附、延胡索、川楝子、小茴香等品。失治而致气血愈加瘀滞者，加青皮、三棱、莪术等破气破血之品。
凡冲脉气逆症见月经后期或不孕、经水色淡、呕吐痰水食物等痰凝气滞之症，治宜宣通，从阳明、厥阴立方，当取理气化痰通络法。取半夏、陈皮、茯苓、厚朴、吴茱萸、香附、山楂等品。
女子性阴易郁，郁则气滞，冲脉通于厥阴肝，肝气郁滞日久必入血络，以致血瘀、痰湿等痹阻奇经脉络，因此通利奇经多从厥阴论治，治以疏肝理气、活血通络，重者治以破气破血。肝气偏横犯脾胃，脾失运化，痰湿内蕴，又冲脉隶于阳明，则痰湿气滞痹阻冲任，治当理气化痰通络。苦辛能通降，芳香走窜,叶天士治疗时主用苦辛和芳香相结合以通脉络[5]。2调补阳明
凡冲脉虚衰，血海不足而致月经后期、闭经、痛经、不孕，伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、纳寐欠佳、便溏、舌淡、脉细等症，当取健脾养血、调养奇经法。叶天士常用当归、白术、茯苓、熟地黄、白芍等品。
冲脉血海隶属于阳明，脾胃为气血生化之源，水谷之气旺盛，冲脉血海得以充盈，月事方能以时而下，水谷生化有源则血气盛，因此调养冲脉血海重在调补阳明胃气。临床可运用建中和营、温中摄血或通理胃阳的方法以调补冲任[6]。3填补奇经
凡久病精血不足，八脉俱病而致月经后期、闭经、经水崩漏、肩背腰脊部酸楚胀痛、神疲乏力、舌淡、脉虚细无力等症，当取填精益髓、通补奇经法。叶天士常取紫河车、鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、龟甲等血肉有情之品以填补奇经。久病渐至阴阳形气俱不足，肝肾损伤，八脉不为约束，则先以甘药培元，取培中生气法，再续商八脉治法。
《内经》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”慢性久病，精血形气暗耗，而其脾胃尚可，食纳未减者，当取血肉有情之品代替草木无情之品填精益髓。叶天士言：“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。”[2]若肝肾损伤，须以甘药培中，兼摄精气。此证纳食已减，则未免滋腻碍胃，宜先培元固本，扶养正气，调整阴阳，再酌进填精固髓之品，以期蠲除疾病。4固摄奇经
凡症见崩中漏下，伴形瘦肤干畏冷、乏力神疲、面色无华、头晕眼花、脊腰酸楚、尿清频长、舌淡、苔薄白，脉细等，当取固摄奇经法。叶天士常取桑螵蛸、人参、鹿茸、鹿角霜、紫石英、桂枝、杜仲、沙苑子等品。
初期带脉失约，冲任不固，日久致阴气不足、阳气浮越，出现冲任阳虚之症，则当治以“益气以培生阳，温摄以固下真”[2]。因此冲任督带气陷不固者，应治以升阳固摄。5温养奇经
凡症见经水后期、甚或不孕，伴腹痛、脊背冷痛、畏寒肢冷、喜暖食恶寒等症，当取温养奇经法。叶天士常用鹿茸、熟地黄、小茴香、桂枝、艾叶等品。
此法多用于肝肾虚寒致冲任虚损之证，肝肾受损日久必累及奇经，冲任督带跷维损伤，治当温养肝肾、调摄冲任。久病重者致督脉虚寒，则当治取温肾壮督法。6通阳摄阴
凡症见月经后期、不孕、经色紫黑、经来不畅，伴小腹牵引疼痛、周身酸楚、上部火升、下焦冷彻等症，此为奇经阴损而致阳气上浮，当取通阳摄阴法。叶天士常用艾叶、生地黄、肉苁蓉、天冬、当归、柏子仁、山楂、牛膝、茯苓等品。
通阳摄阴即阴阳并补法，多用于阴虚为主，阳气浮越，阴阳两虚，八脉不固者，治当从阴引阳或从阳引阴。通阳摄阴法当取养阴清热，少佐温养之品，叶天士从厥阴、少阴论治，以补肾阴益肝血为主，再辨证加以清热温阳之品。
小 结
女子以血为主，冲脉为血海，故奇经辨治法对女科调经尤为重要。叶天士临证治疗辨证用方灵活，现试将其辨治思路总结如下：奇经辨治多从虚实、阴阳、寒热入手，首重虚实辨治，辨治以通补为主；奇经隶属于不同脏腑，脏腑为病可累及奇经，奇经调补亦可寓于脏腑调补之中。据经脉循行及疾病临床表现，叶天士治疗多从脾胃、肝、肾入手。叶天士对于病情重者常取补脾建中，缓图八脉治法；叶天士调治不同奇经运用不同药物，其常用血肉有情之品填补奇经。
参考文献
[1] 邓慧芳，陈子杰，翟双庆.叶天士对《黄帝内经》奇经八脉理论的继承与发展[J].中华中医药学刊，2015，33(11)：2624-2626.
[2] 叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：33,422，435,437.
[3] 赵金艳，丛培玮，吴兆利.通补奇经法的理论探析及临床应用[J].四川中医，2017，35(9)：17-19.
[4] 张亚萍，唐振宇，李永亮.叶天士治疗月经病学术思想探讨[J].中国中医基础医学杂志，2016，22(11)：1460-1571.
[5] 孙宝楚.叶天士通补奇经法则的探讨[J].中医杂志，1981(2)：4-6.
[6] 王秋兰，李振彬.叶天士治疗月经病学术特点探讨[J].四川中医，1990，8(10)：9.
引用本文献标准格式：
陈晴玥，许小凤.《临证指南医案》奇经论治月经病探析[J].,2020,26(1):90-91.作者：陈晴玥，许小凤改编自：《临证指南医案》奇经论治月经病探析文字编辑：罗英姣
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