【探讨】结合《金匮要略》“虚积冷结气”理论从肝论治产后风

产后风湿症是育龄妇女在产褥期或产后百日内感受外邪，出现关节、肌肉疼痛，肢体酸麻，怕风、怕凉等一系列病症，需要排除风湿、类风湿等疾病者。该病经中国中医药学会风湿病分会倡议，统称为“产后痹”，民间俗称“产后风”[1]。“产后”定义了发病的群体及发病的时间，仅发生于妇人以及发生在产褥期内。所以中医认为本病有其独特的发病体质特点。目前西医对产后风湿病的病因和发病机理不明，无特效药物或方法进行治疗。中医在产后风治疗中发挥着独特的优势，有明显的治疗效果。笔者在临床中体会到，从肝论治产后风常能收到满意疗效。现笔者结合《金匮要略》“虚积冷结气”理论来分析肝与产后风的关系以及以肝论治产后风。
产后风为妇人之病。张仲景在《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》指出:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝结。”后世医家认为虚、积冷、结气这是妇人病的总纲[2]。《灵枢五音五味篇》说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”据此可见，仲景所说的虚主要是指妇人血虚，而积冷主要是指内生阴邪，若为偶感外寒，不会称为“积冷”，更不会“至有历年”；至于结气指的是气机郁结，经脉闭阻。笔者在此总纲指导下治疗产后风取得了明显的治疗效果。笔者认为，虚、积冷、结气中，虚及结气与肝有直接的联系，积冷也与肝有密切联系。

产后风与肝关系密切
01肝血不足为产后风湿病发病的本质原因

产后血虚被认为是为产后风湿的主要内在发病原因[3]。妇人产时或产后失血，“血为气之母”，失血往往导致气的耗失，造成气血俱亏的体质环境。从功能上，肝主藏血，肝主筋。如《素问五脏生成论》中说：“足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”，若肝藏血功能正常则手足活动自如，指、掌摄取正常，筋膜关节运动有度。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨关节和手足肢节失于濡润，“不荣则痛”。对于产后关节风湿症的病因，在《傅青主女科产后编下卷遍身疼痛第三十六》[4]也指出：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履，或身热头痛。”前贤已充分认识到女性风湿病的特点是阴血不足，为本虚标实之证。

02肝失疏泄在产后风的发病及病程中起着重要的作用

气机的疏泄失调

《女科经纶》云：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚。”又云：“妇人以血为本，妇人从于人，凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多。”女性先天性格易郁易怒，怒则所欲不遂引起抑郁不乐，所以女性易罹患气郁之疾。肝主疏泄，主调畅气机。七情致病首先伤肝，王孟英曾言：“七情之病，必从肝起。”肝脏功能正常，则气机调达，若情志不遂，肝脏疏泄功能就会出现失调。《丹溪心法》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”产后风与心理影响有着密不可分的联系[5]。产后夫妻关系的改变，婆媳关系以及对新生儿的担心及紧张等都对产妇产生极大的心理影响，故产后风湿病往往伴随着一定的抑郁症状，产妇情志不畅，肝失疏泄，而致气机郁结，气为血帅，气顺则血和，气结则营血难畅，进而导致经络气血不通，不通则痛。

血液调节失常

肝脏不仅具有贮藏血液的功能，还可以根据机体活动的需求，通过对血流量的调节而达到藏血的功能。古人所说的“肝藏血，心行之，人动则血归于肝脏”，就是这个道理。如果肝脏的藏血功能失常，各种与血液代谢相关的疾病就会发生。因产后胞衣不下或恶血未尽、产后情志不畅等特殊因素，使得血液代谢失常，肝不能正常行使调节血液的功能，血瘀内生，阻滞于经脉，不通则痛，导致产后身体疼痛的发生。03内生阴邪系产后风发病的必要因素

女体为阴，寒湿易趋，《女科百问卷上》曰:“妇人感病倍于男子者何也？妇人者，众阴之所聚，常与湿居。”明确指出了女性体质容易挟湿邪，加之肝郁气滞，气滞则血瘀，气结不散而化火，火邪煎津灼液而成痰，经络阻滞不畅，致肢体关节屈伸不利，肌肉麻木、重着、疼痛等症状。如《金匮要略妇人杂病》有云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”阐述了因肝脾不调，气郁血滞，水湿内生而致腹中痛。气行则湿化，脾健则湿自去，在祛湿的同时要注重调肝行气。不仅如此，肝失调达，影响中焦升降纳运之功，精微不生，不能下注养胞，肾精无所生，天癸无所养，导致体内阳气生成不足，寒从内生。临床上，多数患者舌质偏淡,舌体偏瘦，苔薄白，脉沉细弱，进一步提示血虚寒痹是本病的主证。04从肝肾关系揭示产后风治肝的重要性

产后风病位在肢体关节。肝主筋，肾主骨，故产后风主要与肝肾两脏密切相关。《金匮要略浅注》则进一步明确指出：“此证若非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”。指出了肝肾亏虚，筋脉骨髓失养，是痹病发生的内在病因。肝主疏泄，肾主闭藏，肝肾藏泄互用，肝肾功能正常则肝脉不寒，肾闭藏有制，阴阳调和，外邪难以侵袭人体。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝脏调节血液以濡养五脏六腑，四肢百骸，多余之血则转化为肾精储藏于肾。若肝血不足，致肾精亏损，不能充养骨髓以营养骨和关节。

从肝论治产后风
01注重疏肝之法

有报道[6]称消化、皮肤、神经、肿瘤、妇科等杂病皆可从肝入手治疗。肝喜条达恶抑郁，调畅全身气机，协调脾胃运化、气血津液的运行和代谢，运用疏肝之法治疗风湿病，在《和剂局方卷九治妇人诸疾》早有记载，原文说逍遥散主治：“血虚劳倦……肢体疼痛……营卫不和”。历代医家多从“血”对本病进行辨治，却很少涉及情志因素对妇人产后病的影响，“欲治其病，先治其心”。随着社会环境的发展，本病病因病机趋于复杂化，情志因素对孕产妇的影响作用逐渐凸显[7-8]。产后风的不愉快情绪伴随患者始终，产妇的情绪异常可以致痹，疼痛又可以产生不愉快的情绪，互为因果，互相促进[9]，这也是产后风往往缠绵难愈的原因所在。在临床上，不仅采用疏肝行气之法对本病的缓解大有裨益，采用适当方式如通过倾听、心理开导或暗示的方式调节患者负面情绪也对治疗该病有重大意义。研究也发现产后患者采用心理护理结合中药治疗，能促进产后抑郁症患者精神及躯体症状更好的恢复[10]。具体用药上，可选用合欢花、柴胡等。合欢花解郁安神，滋阴补阳，理气开胃，活络止痛，补虚而不留邪，是治疗产后风湿症的理想用药；柴胡归肝胆经，辛开苦泄，疏肝理气散结，被许多日本经方汉医及我国名老中医用来治疗痹证，疗效颇佳[11]。02柔肝补肝贯彻病程始终

《素问六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之后也，其华在爪，其充在筋。”筋是构成关节的重要组成部分，筋有赖于肝血濡养，才得以维持其约束骨节、连接肌肉和主司运动功能。肝之阴血亏损，不能充分润养筋，就会造成各种筋的病变[12]。妇人以血为本，妇人经孕产乳后伤于血，肝为刚脏，体阴而用阳，血不足不能濡养肝木，肝失柔润而失疏泄，木郁化火，阴虚阳亢，肝阳上亢，肝阴损伤，阴不制阳，形成恶性循环。叶天士说：“肝为刚脏，必柔以济之，至臻效验耳。”故柔肝补肝必须贯彻病程始终。临床上常以四物汤为基本方，其中当归必用。《景岳全书本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”产后血亏，又易作瘀，需要养血不留瘀，当归既能养血又能活血生血。在补血的同时常常配伍黄芪常常有奇效。黄芪能补气养血生血，因“有形之血不能自生，生于无形之气故也”。在配伍的剂量上，若患者以血虚为主，取当归补血汤之意，黄芪、当归用量比例3∶1，起补气生血的作用；若患者表现为气血亏虚，黄芪、当归用量比例1∶1，起气血双补的作用。03疾病后期注重调补肝肾

蔡小荪[13]认为，产后日久，气血渐复，痹证当除，部分患者症状仍存，当责之于平素肾精不足。肝肾不足，气血亏虚，筋脉失于充养，六淫侵犯人体，流连不去。如遇病程较长，在使用补益气血、温经通络药物后病情改善不明显，而且有腰膝冷痛、酸软、尿频和夜尿多等症状的患者，应考虑在气血亏虚的基础上兼有肝肾亏虚，宜补肝肾、强筋骨。补益肝肾，肝气得疏，气机调畅，则气滞湿阻、气滞痰凝、气滞血瘀之症也皆可随之而解。在选方用药上，常常以独活寄生汤加减。《医方集解》：“此足少阳、厥阴药也。独活、细辛入少阴，通血脉，偕秦艽、防风疏经升阳以祛风；桑寄生益气血，祛风湿，偕杜仲、牛膝健骨强筋而固下；芎、归、芍、地所以活血而补阴；参、桂、苓、草所以益气而补阳。辛温以散之，甘温以补之，使血气足而风湿除，则肝肾强而痹痛愈矣。”于建红等[14]用独活寄生汤加减（独活、防风、秦艽、细辛、桂枝、生黄芪、当归、鸡血藤、白芍、熟地黄、杜仲、桑寄生、茯苓、甘草）治疗产后身痛80例，治愈58例，显效14例，好转6例，无效2例。赵良情等[15]用独活寄生汤加减（独活、秦艽、肉桂、当归、鸡血藤、白芍、杜仲、桑寄生、细辛、人参、牛膝）治疗产后身痛40例，亦取得良好疗效。04总 结

产后风治疗时要首先要审其虚实，辨清感受的风、湿、寒邪孰轻孰重，辨清气血虚弱与气滞、血瘀，辨清正虚、邪实偏重哪方。临床所见，产后风患者以虚证居多，纵有实证，亦每多虚中挟实或本虚标实，因此，在笔者治疗产后风的时候以肝为本，多以当归、白芍、大枣等养血补肝活血以舒筋利关节，治疗血虚本证，并在选方用药时针对积冷、结气的病因不同有所侧重。例如积冷较甚者，药如桂枝、干姜、细辛以温经散寒通阳除痹或（及）木通、泽兰、泽泻、半夏以祛湿邪；气结明显者，可用逍遥散、一贯煎化裁，药如柴胡、香附、青皮等以疏肝行气散结。在祛风湿过程中尤其注意不能过于散，以防耗血动血；在补益时适当使用血肉有情之品以补益肝肾、益精填髓，如鹿茸、阿胶等，注意补益不能过于壅滞，顾护脾胃，灵活变通，功效倍增。
总之，产后风的病因病机涉及虚、积冷、结气，而在此基础之上，进行辨证论治，从肝论治，辨证使用疏肝、补肝柔肝之法，往往能事半功倍。

参考文献
[1] 考希良，周太荣.产后风湿症状中医病因病机探讨[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(5)：485-486.
[2] 尤怡.金匮要略心典[M].北京：人民军医出版社，2009：193.
[3] 刘燊仡.胡荫奇论治产后痹经验[J].中华中医药杂志，2011，26(4)：741-743.
[4] 傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：198.
[5] 羊维，刘芬芬，包洁，等.产后风湿“血郁同病”的病因病机探索[J].中华中医药杂志，2015，30(1)：20-22.
[6] 黄湘源.有效心理干预对孕产妇女心理状况的影响[J].临床和实验医学杂志，2010，9(10)：767-768.
[7] 于峥，黄晓华，滕静如，等.从“肝”论治杂病的研究概况[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(10)：1242-1244.
[8] 刘秀芬.慢性疼痛的心理概念模式[J].医学与哲学，2014，35(12B)：14.
[9] 郝立爽，谭丽，张婷婷.蔡小荪辨治妇人产后痹证经验[J].上海中医药杂志，2013，47(3)：1-3.
[10] 蔡佳，李玟端.中药结合心理疏导应用于产后抑郁症的临床效果分析[J].中国卫生产业，2011，9(16)：32-33.
[11] 张胜昔，王玉明，谢幼红，等.周乃玉教授“妙用柴胡剂，调畅气机巧治痹”[J].中华中医药杂志，2009，24(4)：490.
[12] 李志安.肝与筋的关系及其临床意义探析[J].中国中医基础医学杂志，2001，7(3)：10-11.
[13] 蔡佳，李玟端.中药结合心理疏导应用于产后抑郁症的临床效果分析[J].中国卫生产业，2011，9(16)：32-33.
[14] 于建红，林亚琳.独活寄生汤加减治疗产后身痛80例观察[J].实用中医杂志，1998，14(4)：11.
[15] 赵良情，孙运芳.加减独活寄生汤治疗产后身痛40例[J].浙江中医杂志，1999，32(7)：18.

引用本文献标准格式：
陈敏庄. 结合《金匮要略》"虚积冷结气"理论从肝论治产后风[J]. , 2017(09):41-43.作者：陈敏庄改编自：结合《金匮要略》"虚积冷结气"理论从肝论治产后风文字编辑：罗英姣

A