【学术探讨】浅谈对“病痰饮者，当以温药和之”的反思

“病痰饮者，当以温药和之”出自《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，为痰饮病治疗大法。痰饮的形成，是因为肺脾肾三脏阳气虚弱，气化不利，水液停聚而成。饮为阴邪，遇寒则凝，遇阳则行，得温则化。同时，阴邪易伤阳气，阳被伤则寒饮难以运行[1]。“寒者热之”，治疗当借助“温药”以振奋阳气，开发腠理，通调水道。哮喘病机为伏痰内蕴，外邪诱发[2]。导师王孟清在对哮喘患儿进行化痰治疗时，常采用清热化痰之法，而少用温化寒痰之方。因此拟对“病痰饮者，当以温药和之”进行反思，不当之处，敬请指正。
哮喘患儿，热证居多，治不唯温
1体质特点
中医儿科学自萌芽时期起，古代医家就认识到小儿体质较成人不同，有其自身的特点。早在《颅囟经》中就有“凡三岁以下，呼为纯阳，元气未散”的记载。金元时期，朱丹溪在《格致余论慈幼论》中说：“人生十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴常不足”，即“阳常有余，阴常不足”。小儿在生理上“阳常有余”的病机特点，使得病邪多从热化，患病多表现为热证实证多。清代叶天士在《临证指南医案幼科要略》中亦指出：“再论幼稚，阳常有余，阴未充长”，“按：襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。上述诸论均说明小儿以热性体质多见，而哮喘患儿感邪犯病亦多受热性体质的影响。正如《薛生白湿热病篇》中说：“外邪伤人，必随人身之气而变”。《伤寒广要》中亦提出：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热。……素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”哮喘患儿伏痰内蕴，感邪而发，本为热性之体，所受之外邪入内常易化火化热，因此临床哮喘患儿常以热证居多，治不唯温。

2时空差异
“病痰饮者，当以温药和之”出自于东汉时期医圣张仲景所著《伤寒杂病论》。此论的提出具有一定的时代局限性。在张仲景生活的数十年间，诸侯割据,战争动乱,疫病流行,人民生活难以保障，医疗卫生状况落后，使得百姓中伤寒者居多。正如《伤寒论序》中“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。随着社会的进步，工业革命的步伐促进了经济的发展，提高了人们的生活水平，传染性疾病的大爆发也随着医疗卫生状况的改善已经得到较好的控制，伤寒已不再是“十居其七”。
但与此同时，由全球气候变暖引发的一系列气候问题也变得尤为突出。中国的年平均气温，从1951年的约8 ℃上升至2009年的约9。7 ℃，且气温的升高也导致年降水量及相对湿度升高[3]。此外，笔者所在地区气候温和，降水充沛，雨热同期，四季分明。春湿多变，夏秋多晴，严冬期短，暑热期长。喻昌《医门法律热湿暑三气门》曰：“天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其炎蒸，无隙可避。”哮喘患儿自幼在这种的环境生长，热蒸湿动，气多上壅，内湿中阻，气机升降不利，郁久而化热，其治不宜温。
3先天因素
明代万全提出“乳母者，儿之所依为命者也”。乳母之体质、饮食直接影响乳汁的多少寒热，与小儿健康息息相关。袁雪晶等[4]研究提示母亲孕期过多摄入鱼虾蟹类、水果类、辛辣类与哮喘患儿婴幼儿期反复喘息具有相关性。孕母喜食鱼虾蟹类高蛋白饮食易导致营养过剩，久积化热；喜食辛辣类食物则易发散为阳，阳盛则热，以致孕母及胎儿热性体质多见。
4饮食因素
刘国强等[5]研究结果显示，高热量饮食是儿童哮喘致病的危险因素。现阶段我国饮食习惯具有偏向西方国家饮食结构的特点，即摄入加工过的食品增加，导致高热量的食物摄入过多，而抗氧化剂和维生素D摄入不足，导致哮喘或变应性疾病的患病增加。且小儿脾常不足，营养过剩易成积滞，积滞内停，郁而化热，遂成内热。
5情志因素
情志因素与支气管哮喘关系密切。明代李梴于《医学入门喘》提出情志因素可诱发哮喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”小儿肝常有余，且现今的小儿多为独生子女，家庭关注度普遍偏高。患儿的情绪得不到正常的宣泄，易致气行不畅，郁而化热。研究发现哮喘患儿显示出情绪不稳定及偏内向的个性特点[6]。
随着时代变迁，在气候、地域、饮食等诸多综合因素的影响以及小儿自身的体质特点，使得现代哮喘患儿以热证多见。张岩等[7]研究显示，儿童哮喘急性期证型分布居于首位的是热性哮喘证，在证型分布方面，热性哮喘构成比明显高于其他各型的构成比（P<0。01），故热邪为导致哮喘的发病的主要因素。因此在对哮喘患儿进行化痰治疗时，治不唯温，常以清热化痰治之。

痰饮之病，寒温有别，治法迥异
“病痰饮者，当以温药和之”出自于东汉时期医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，后经北宋校正医书局林亿整理收录于《金匮要略》，此为治疗痰饮病大法，是以饮为阴邪，得温则行。然而《伤寒杂病论》乃仲景勤求古训，博采众方，撰用《内经》《难经》《神农本草经》等而成，其中并不缺乏对温病的论述。《素问生气通天论》中说“冬伤于寒，春必温病”，《难经五十八难》中提出“伤寒有五，中风、伤寒、湿温、热病、温病”，太阳病篇中亦明确论述“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，上述诸条原文均说明仲景对温病病因病机有所认知。虽然当时对于温病的认识多从广义伤寒的角度去考虑，但仲景在《伤寒杂病论》中明确论述了多种温热证候，并提供了有效的治法与方药，为后世温病学家广泛应用。然而自汉代以后，众多医家并不能明确区分伤寒与温病，盖以《伤寒杂病论》论治温病，贻误众生。直至金元时期，刘完素才明确提出伤寒与温病有别，不可以伤寒之法治疗热病。
此外，清代张锡纯认为仲景用药多遵从《神农本草经》，然而由于当时认知水平的有限，致使诸多药物尚未列为药品可知，诸如薄荷、连翘、蝉蜕等疏散风热之类，并提出“若仲景生当今日，则不必用麻黄，而用薄荷、连翘、蝉蜕诸药矣”。所以，虽然《伤寒杂病论》详于伤寒略于温病，但仲景深谙治病之精髓乃辨证施治，且仲景在文中对于温病的病因主证治则及部分治疗方药均有论述，是故仲景不可能对寒邪和温邪都能导致的痰饮只用温热不用寒凉,以温助温[8]，而犯虚虚实实之弊。只不过局限于当时对温病的认识程度以及对部分药品的可知度，而提出以温药和之。因此对于痰饮之病，应当注意辨别寒温，其治法迥异，不可以温法概而言之。

病痰饮者，辨证施治，不可固执古法
古代医学观点的提出因受当时的时代背景、医疗状况等诸多条件的限制，所以存在一定的局限性。“病痰饮者，当以温药和之”一论恰是提出于东汉时期，而此时的医学理论都是基于当时的时代格局，由医者勤求古训并结合其多年临床经验而总结提出，所以具有当时的时代特点。然而，当处在大数据时代背景下的我们重新反思这些医学观点时，思考的范围与角度较以往均有所不同。

随着对痰饮病的病因病机、证候表现以及治则治法的深入认识，后世医家对“病痰饮者”的治法紧扣辨证施治，灵活多变，而不仅仅局限于温法。清代王旭高在《医学刍言痰饮》中指出“柯韵伯云：痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚则水气凝而为痰；阴盛阳虚则水气溢而为饮。然痰有寒痰，饮亦有热饮，又不可不辨也。”即痰饮实有阴阳之分，寒热之别。《医学入门》更以歌赋形式对痰的望诊内容进行总结概括，如“风青寒黑湿色白，热黄甚则带红紫，火郁稠粘气如絮”，准确地描述了痰的望诊与病邪之间的联系，以便后世医家依据痰饮的特征施行正确的治法。而明代龚信则在《古今医鉴》中进一步根据痰饮病的病理特点明确提出“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食积痰则消之，在上者吐之，在中者下之。”等诸多治疗痰饮之法。随着“病痰饮者”的治则治法的不断完善，我们应当清楚地认识到，现代社会经济的发展、人们生活水平的提高、医疗卫生状况的改善，使得“病痰饮者”在环境气候、饮食、情志、体质差异等诸多因素的影响下也在发生变化，其病因有寒有温，证候表现亦有寒有热，有虚有实，故临证遣方用药时当注意辨证施治，寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，毋庸置疑，万不可固执古法——“病痰饮者，当以温药和之”。

结 语
中医学的发展离不开继承与创新，继承是基础，创新是发展。首先我们需要继承经典医学，但不可以现代的观点评价其对与错，而应客观地看待；其次我们要做到遵古不泥古，应结合现代社会的实际情况与时俱进地在对经典医学继承的基础上不断创新。正如刘完素在《素问病机气宜保命集伤寒论第六》中说到“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。……故经所谓不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”。

参考文献
[1] 范永升，姜德友。金匮要略（全国高等中医药院校规划教材）[M]。3版。北京：中国中医药出版社，2012：151。
[2] 汪受传，虞坚尔。中医儿科学[M]。3版。北京：中国中医药出版社，2012：191。
[3] 中华人民共和国环境保护部。2009中国环境状况公报[R]。
[4] 袁雪晶，许慧洁。母亲孕期饮食与哮喘患儿婴幼儿期反复喘息的相关性研究[J]。中华中医药杂志，2015，30（7）：2360-2363。
[5] 刘国强，张春玲，于飞。儿童哮喘发病的饮食因素分析及预防对策[J]。现代中西医结合杂志，2014，23（23）：2567-2569。
[6] 杨季国，陈玉燕，叶万敏，等。儿童哮喘与情志因素的相关性研究[J]。中国医药学报，2003，19（9）：533-535。
[7] 张岩，宋桂华，李靖，等。儿童哮喘发作期中医证型分布及用药规律的探讨[J]。中国中西医结合儿科学，2016，8（5）：472-475。
[8] 姜寅光。病痰饮者当以温药和之再思考[J]。世界中西医结合杂志，2010，5（12）：1079-1080。

（收稿日期：2017-05-05 编辑：蒋凯彪）

下载APP，遇见更多中医大咖

安卓下载通道
☟
（长按图片识别二维码）

IOS下载通道
☟
（长按图片识别二维码）

引用本文献标准格式：

纪彪，王孟清。浅谈对“病痰饮者，当以温药和之”的反思[J]。,2018,24(5)：26-28
作者：纪彪，王孟清
改编自：浅谈对“病痰饮者，当以温药和之”的反思
文字编辑：蒋凯彪

A


由中华中医药学会，湖南省中医药学会、湖南省中医药管理局等主办。
2005年初成为中华中医药学会系列杂志，正式进入“国家队”。2007年6月被国家科技部中国科技信息研究所首次授予“中国科技论文统计源期刊”与“中国科技核心期刊”。至今已连续12年进入国家核心期刊序列。行业影响力在中医药学术期刊中名列前茅。
本刊与“中国知网”签订了网上独家出版合同，本刊发行覆盖30多个国家和地区，机构订阅用户共计3374个。