【医案】旷惠桃教授中西医结合治疗狼疮性肾炎验案体会

狼疮性肾炎（lupus nephritis,LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）最常见的并发症之一，也是SLE患者死亡的主要原因之一[1]。据统计，LN的病理发生率高达90%～100%，而临床发生率也可达到70%左右[2]。因此，有效治疗LN也就成为广大医务工作者的奋斗目标。
旷惠桃教授系国家级名中医，全国第5批名老中医药传承专家，湖南省中西结合风湿免疫专业委员会名誉主任委员，从医40年来，勤奋治学，精研医术，通晓经典，深研《金匮要略》，精于中医，汇通西医，在长期临床工作中，对多种内科疑难杂证的治疗逐渐形成了个人独特的认识和经验，尤其在风湿类疾病和肾系疾病方面更有独到之处。旷师长期从事风湿免疫系统疾病的中西医结合诊治工作，在其坚实的中医功底基础上，善于运用西医知识，在中西医结合治疗狼疮性肾炎方面取得了较好疗效，现以旷惠桃教授治疗狼疮性肾炎的3则验案分析其治疗思路，以飨同道。
一病证结合，取长补短
典型病案 患者，女，33岁，2012年10月13日就诊，无明显诱因感右膝胀痛3个月，未重视，渐加重，烦躁，口干，乏力，腰膝酸软，脱发，口腔溃疡，月经色暗红，量少，夹有血块，大便干，小便黄，舌暗红，苔少，脉弦细。血常规：WBC 3。8109/ L，RBC 3。261012/ L，HGB 119g / L，PLT 106109/ L。尿常规：尿蛋白（＋＋），潜血（＋＋）。传染病五项：阴性。出凝血时间：PT 14。2 s，APTT 47。3s，FIB 3。28 / L。空腹血糖5。4 mmol / L。生化检查：球蛋白34。2 g / L，白蛋白31。6 g / L，Cr91mol / L，BUN 7。47 mmol / L，K+4。2 mmol / L，Na+138 mmol / L。风湿全套：ESR 76 mm / h，RF8IU / mL，CRP11 mg / dL。ANA（＋），抗ds DNA（＋），抗SSm（＋），补体C3 0。4 g / L。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。中医诊断：痹证肾痨，证属肝肾阴虚，瘀血阻络。给予西药强的松片，30 mg /次，晨起口服，1次/ d，双嘧达莫片口服，50 mg / d，3次/ d。自拟滋肾清热汤加味，处方：生地黄20 g，山茱萸15 g，山药30 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，知母10 g，黄柏10 g，枸杞15 g，墨旱莲20 g，女贞子20 g，连翘10g，桃仁10 g，丹参10 g。1剂/ d，水煎服。

2诊：2012年10月28日，右膝胀痛明显减轻，稍口干，但口腔溃疡已消，大便稍干，小便淡黄，舌暗，苔薄，脉细。血常规：WBC 3。9109/ L，RBC 3。291012/ L，HGB 119 g / L，PLT 109109/ L，24 h尿蛋白定量：0。68 g / 24 h。空腹血糖5。3 mmol / L。生化检查：球蛋白30。8 g / L，白蛋白34。7g / L，Cr 92 mol / L，Ur 6。34 mmol / L，K＋ 4。26 mmol / L，Na＋ 137 mmol / L。风湿全套：ESR 20 mm / h，RF 9 IU / mL，CRP2。7 mg / dL。ANA(－)，抗dsDNA(－)，抗SSm（－），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。西医治疗方案维持，中药原方去泽泻、知母、连翘，加制何首乌15 g。
3诊：2012年11月27日，诸症悉除，血常规：WBC 4。2109/ L，RBC 3。321012/ L，HGB 116 g / L，PLT 111109/ L，24 h尿蛋白定量0。21 g / 24 h。空腹血糖5。6 mmol / L。生化检查：球蛋白30。3 g / L，白蛋白36。7 g / L，Cr 86 mol / L，BUN 7。16 mmol / L。风湿全套：ESR 20 mm / h，RF9 IU / mL，CRP0。7 mg / dL。ANA（－），抗dsDNA（－），抗SSm（－），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。强的松，20 mg / 次，晨起口服，1次 / d，中药：黄芪20 g，生地黄15 g，墨旱莲20 g，女贞子20 g，枸杞子10 g，丹参10 g，制首乌10 g，淮山药20 g，茯苓10 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g。1剂 / d，水煎服。嘱1个月后复诊。
4诊：2012年12月27日，无特殊不适，查24 h尿蛋白定量0。15 g / 24 h。
按语：本例患者较为典型，符合狼疮性肾炎西医诊断标准，西医治疗以激素治疗为主，机制明确，缓解病情较快，但长期使用对人体的副作用也逐渐反映出来。中药毒副作用较少。患者初诊辨为肝肾阴虚，瘀血阻络，治以滋养肝肾之阴，去除瘀血浊毒，配合激素调节免疫，双嘧达莫片抗凝；2诊患者阴虚浊毒减轻，尿蛋白减少，故原方去知母、泽泻、连翘，但加制何首乌滋养先天之本，西药方案维持；3诊则各项指标基本正常，症状消除，激素减量，中药以培本为主。整个治疗过程充分体现了病证结合，中西并重，以西药强有力的免疫调控作用，联合中药整体辨证，使机体达到“阴平阳秘”，气血阴阳得以平衡。
二分期治疗，重点突出
典型病案 患者，女，26岁，于2013年6月7日就诊，因反复颜面部红斑、双下肢轻度浮肿1年来诊，在当地医院检查后诊为“狼疮性肾炎”，现给予强的松片口服，10 mg /次，1次/ d，病情尚稳定。此次来诊，颜面及双下肢浮肿明显已5 d，就诊时症见：颜面部红斑，遇光明显，发热，喜汗出，尤以夜间明显，手足心热，腰膝酸软，脱发，口干，大便干，小便黄，舌暗红，苔薄黄，脉细数。体温：37。8℃，血常规：WBC 3。6109/ L，RBC 2。941012/ L，HGB 94 g / L，PLT 96109/ L。尿常规：尿蛋白（＋＋＋），镜检红细胞＋/ HP。生化检查：球蛋白33。6 g / L，白蛋白30。4 g / L，Cr 80mol / L，BUN 7。21 mmol / L。24 h尿蛋白定量4。76 g / 24 h，风湿全套：ESR 108 mm / h，RF 6 IU / mL，CRP10 mg / dL。ANA（＋），抗dsDNA（＋），抗SSm（＋＋），补体C3 0。47 g / L。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎（活动期）。中医诊断：蝶疮流注，证属肾阴亏虚。给予甲泼尼龙片，48 mg /次，晨起口服，1次/ d，双嘧达莫片口服，50 mg /次，3次/ d。予自拟滋肾清热汤加味，处方：生地黄20 g，山茱萸15 g，山药30 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，知母10 g，黄柏10 g，栀子5 g，枸杞15 g，薏苡仁30 g，地骨皮15 g，丹参10 g，浮小麦10 g，车前草20 g。1剂/ d，水煎服。

2诊：2013年7月5日，双下肢浮肿消退，稍口干，但盗汗及手足心热已消，大便稍干，小便淡黄，舌暗，苔薄滑，脉细弦。体温：36。4 ℃，血常规：WBC 4。2109/ L，RBC 3。191012/ L，HGB 104 g / L，PLT101109/ L，尿蛋白+。空腹血糖5。1 mmol / L。生化检查：球蛋白31。2 g / L，总蛋白65。6 g / L，Cr 88。3 mol / L，BUN 6。14 mmol / L，K＋ 4。62 mmol / L，Na＋ 135 mmol / L。风湿全套：ESR28 mm / h，RF 10 IU / mL，CRP 2。4 mg / dL。ANA（－），抗dsDNA（-），抗SSm（+），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。甲泼尼龙片，40 mg / 次，晨起口服，1次 / d，中药原方去泽泻、栀子、地骨皮、车前草，加桃仁10 g。1剂 / d，水煎服。
3诊：2013年7月20日，诸症悉除，血常规：WBC 4。3109/ L，RBC 3。421012/ L，HGB 105 g / L，PLT 110109/ L，尿蛋白定（-），空腹血糖5。4 mmol / L。生化检查：球蛋白29。3 g / L，总蛋白69。7 g / L，Cr 74 mol / L，BUN 6。53 mmol / L。风湿全套：ESR 12 mm / h，RF 41 U / mL，CRP 1。4 mg / dL。ANA（－），抗dsDNA（－），抗SSm（－），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。甲泼尼龙片，32 mg / 次，晨起口服，1次 / d，中药继服前方。嘱1个月后复诊。
4诊：2013年8月20日，面部红斑不显，双下肢不肿，查24 h尿蛋白定量0。17 g / 24 h。
按语：本例患者为较典型狼疮性肾炎，初诊为狼疮活动期，治疗当以控制狼疮活动为主，故治疗时需以足量激素封闭亢进的免疫复合物，控制狼疮的活动，作用明显。同时辨证联合使用中药，在急性期注重养阴基础上解毒泄浊。2诊患者狼疮活动表现不显，故激素予以减量，此时注重滋养肾阴，另加桃仁，既可祛瘀，又可润肠。由此可见，分期予以不同方案治疗，重点突出，既有利于控制疾病的进展，缓解症状，又有利于使西药的毒副作用降到最低。
三正本清源，辨证施药
典型病案 患者，女，41岁，于2014年7月11日就诊，反复颜面部红斑9年，伴颜面、双下肢浮肿间发6年。在外院诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，反复中西药物治疗，症状易反复。此次受凉后上症加重，在当地医院检查后诊为“狼疮性肾炎（CKD2期）”，给予强的松片口服，60 mg /次，1次/ d，雷公藤总苷片口服，20 mg /次，2次/ d，并予呋塞米注射液，40 mg / d，病情无明显改善。就诊时症见：颜面部红斑，眼睑及颜面浮肿，腹胀，纳差，腰部以下浮肿，畏寒，大便溏，小便清长，舌暗淡，苔白腻，脉细滑。血常规：WBC 6。2109/ L，RBC 3。111012/ L，HGB 107 g / L，PLT 122109/ L。尿常规：尿蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋＋），镜检：RBC6~9个/ HP。生化检查：球蛋白36。3g / L，白蛋白26。8 g / L，Cr 198 mol / L，BUN 8。13 mmol / L。风湿全套：ESR 106 mm / h，RF 12 IU / mL，CRP 13 mg / dL。ANA（＋），抗dsDNA（++），抗SSm（＋），补体C3 0。41 g / L。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚。患者拒用激素和免疫制剂，中药给予自拟之济肾利水汤加味，处方：黄芪50 g，党参10 g，炒白术20 g，陈皮6 g，淮山药30 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g，制附片10 g（先煎久煎），干姜10 g，山茱萸15 g，蒲黄15 g，白茅根30 g，泽泻20 g，牡丹皮10 g，车前子15 g，牵牛子3 g。1剂/ d，水煎服。

2诊：2014年7月25日，颜面红斑减轻，浮肿消退，无畏寒、便溏，但感乏力，腰膝酸软，舌暗淡，苔薄黄，脉细。血常规：WBC 4。9109/ L，RBC 3。451012/ L，HGB 103 g / L，PLT 121109/ L，尿蛋白（+），尿红细胞7个 / HP。生化检查：球蛋白30。2 g / L，白蛋白31。3 g / L，Cr 140。8 mol / L，BUN 7。68 mmol / L，K＋ 3。9 mmol / L，Na＋ 138 mmol / L。风湿全套：ESR 31 mm / h，RF 7 IU / mL，CRP 4。4 mg / dL。ANA（－），抗dsDNA（－），抗SSm（+），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。予自拟之肾炎止血汤益肾止血，处方：黄芪30 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，山药30 g，枸杞15 g，牡丹皮10 g，蒲黄10 g，仙鹤草15 g，小蓟10 g，栀子5 g，白茅根30 g。1剂 / d，水煎服。
3诊：2014年8月16日，诸症悉除，血常规：WBC 4。6109/ L，RBC 3。51012/ L，HGB 108 g / L，PLT 122109/ L，尿蛋白（-），镜检尿红细胞0~4个 / HP。生化检查：球蛋白25。4 g / L，白蛋白39。2 g / L，Cr 129 mol / L，Ur 7。45 mmol / L。风湿全套：ESR 15 mm / h，RF 6 IU / mL，CRP 2。6 mg / dL。ANA（－），抗dsDNA（－），抗SSm（－），抗心磷脂抗体（－），补体C3、C4（－）。中药继服前方。嘱1个月后再诊。
4诊：2014年9月16日，颜面红斑消失，双下肢不肿，尿常规示（－）。
按语：本例患者系狼疮性肾炎，以浮肿为主症，伴肾功能轻度异常，因患者拒绝激素和免疫制剂的干预，故以中药辨证施治，初诊为脾肾阳虚，故意自拟方温补脾肾，利尿消肿，服药后症状改善；2诊肾之气阴不足较为突出，故组方强调益肾止血。辨证之时，正本清源，明晰病本，分别以温补脾肾和补益肾气为法组方施药，故可取效。
四总 结
系统性红斑狼疮作为一种慢性免疫损伤所致的多系统疾病，对肾脏的影响达到了100%，随着病情的进展，严重影响患者生活质量，甚至生命。古往今来，狼疮性肾炎的治疗一直是广大医务工作者所关注的重点。现代医学认为狼疮性肾炎的发生与患者免疫功能受损，免疫复合物沉积在肾脏有关，故治疗主要以调节免疫药物，但疗效不尽如人意，而且毒副作用也限制了其应用。中医古代文献虽没有以狼疮肾炎为病名的论述，但根据其临床症候多将其归属于“血证”“水肿”“阴阳毒”等病证范畴。病因说法不一，总归有虚、热、湿、瘀、毒几方面。临证辨证施药虽有效果，但医者的经验和组方的可重复性严重影响了中医药的疗效。把现代医学的精准治疗和传统医学的整体治疗有机结合，既可以保证治疗的有效性，又能保证治疗的低毒副作用，从而保证患者的有效依从性，达到长期控制狼疮性肾炎的作用。陈国文[3]研究表明，雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗狼疮性肾炎优于标准疗程的泼尼松治疗。米佳蕾等[4]总结发现，在保证激素和免疫抑制剂治疗的同时联合使用中药，并且分期治疗，可以更好地发挥中药减毒增效、控制病情、提高疗效的优势。

狼疮性肾炎是系统系红斑狼疮的常见并发症，危害大，疗效不佳，旷师既注重对不同阶段、不同表现的狼疮性肾炎合理运用靶点明确的糖皮质激素和免疫制剂，又注重发挥中药整体辨证，分期施药，标本兼顾的作用，还能发挥传统中药对免疫制剂减毒增效的作用。
旷师对狼疮性肾炎的中西医结合诊治思路在于病证结合，分期治疗和辨证施药，同时注重发挥西药靶向性明确的作用，两者结合，安全有效。

参考文献
[1] 黎磊石，刘志红。中国肾脏病学[M]。北京：人民军医出版社，2008：495-522。
[2] 邹原方，叶志中。狼疮性肾炎治疗的研究进展[J]。社区医学杂志，2008，6(5)：27。
[3] 陈国文。雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗狼疮性肾炎的临床观察[J]。，2012，18(12)：45-47。
[4] 米佳蕾，何东初，丁晓娟。中西医结合分期治疗狼疮性肾炎的研究进展[J]。，2015，21(16)：106-108。

引用本文献标准格式：
周珂，王莘智，吴伊莹，等。旷惠桃教授中西医结合治疗狼疮性肾炎验案体会[J]。,2018,24(1):44-45。作者：周珂，王莘智，吴伊莹，等改编自：旷惠桃教授中西医结合治疗狼疮性肾炎验案体会文字编辑：蒋凯彪

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