【医案】李中梓辨治头痛验案举隅
李中梓，字士材，号念莪，又号尽凡居士，明末清初著名医学家。李氏博学广闻，学术主张兼收并采，临床精于辨证，每每收获奇效。其对痛证治疗颇具特色，在《医宗必读》和《病机沙篆》中多有论述，兹仅以其临证辨治头痛为例，以窥其治疗经验。
一伤寒头痛，调和营卫
儒者吴君明，伤寒6日，谵狂笑语，头痛有汗，大便不通，小便自利，李中梓诊其脉浮而大，察腹不硬不痛，故用桂枝汤，当夜笑语止，明日大便通[1]。
李中梓著有《伤寒括要》，其对《伤寒论》研究颇深。此证符合《伤寒论》第56条内容，患者伤寒谵语，头痛且6 d不解大便，一派阳明燥热结实之候。如不仔细辨证，承气下法恐早已随手立方。李氏临证重视脉诊，其脉浮与病证不符，患者腹不硬不痛，伴小便自利，诸症表明此邪气不在里，仍在表也。其谵语非热结阳明燥热扰心，而是汗多神昏；其不大便非阳明燥结，而是病盛于表而里气失和；其头痛亦非阳明浊热上扰清窍，而是太阳经脉受邪。患者阳郁日久，加之有汗，李氏不用麻黄汤峻发其汗，而用桂枝汤使表解里和，其病自愈。李氏亦言：“谵语而能察为表症者，百不得一也[1]。”
二脾虚头痛，益气和胃
邑宁夏彝仲太夫人，80岁，因彝仲远仕闽中，忧思成疾，忽发热头痛，医以伤寒发散禁食，1剂而汗如洗，气喘促，神昏倦。业已治凶具矣。李中梓诊其脉大无力，即令食，并用人参、黄芪各15 g，白术9 g，橘皮、半夏各4.5 g，甘草1.8 g，煨姜9 g。1剂而喘汗差减，倍用人参、白术至30 g，症愈七八，唯食未强耳，加熟附子6 g，干姜3 g，服2月而始全愈[1]。
患者年事已高，又因忧思伤脾，故脾虚气弱而病发热头痛，他医不分虚实寒热，令其禁食，且给解表之药，以致病危。李中梓诊其脉大无力，知是虚极，故令其食，先复谷气，再以六君子汤去茯苓，加黄芪、煨姜而起效。茯苓虽有健脾之功，但药势趋下，故而改用补气固表之黄芪，配合人参大补元气，复加甘草，亦有除热之功。李氏临证喜用姜，当此之时定不能用生姜发散，亦不可用干姜“耗散元气”[2]，故用性质温和的煨姜和中，全方共奏益气和胃，固表敛汗之功。1剂而显效，故乘胜增加补气之品，倍用人参、白术。此后唯有饮食不佳，乃釜底无薪也，“大凡症之虚极者必挟寒……则益火之源，以消阴翳”[3]，故在大量补气药基础上加入熟附子、干姜等健脾之品以成功。
三肾虚头痛，滋阴制水
少宰蒋恬庵，头痛如破，昏重不宁，风药、血药、痰药，久治无功。李中梓诊其尺微寸滑，故用地黄12 g，山药、牡丹皮、泽泻各3 g，茯苓9 g，沉香2.4 g，日服4贴。2日辄减六七，更以七味丸人参汤送，5日其痛若失[4]。
患者头痛势重，已用各种治法不效，李中梓以其脉尺微寸滑而断定肾虚水泛为痰，痰浊上蒙而昏重不宁，痰阻清阳而头痛如破，其本为肾虚。前医用痰药只治其标，且治痰则燥烈更伤肾水；用风药、血药则损真气，适得其反。李氏治病求本，论治痰证继承王纶、赵献可等医家经验。“盖痰者，病名也，原非人身之所有，非水泛为痰，则水沸为痰……肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰……阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附；动于肝者，犹雷火之出于地，疾风暴雨，水随波涌而为痰”[5]。其用六味丸去味酸有敛痰之虞的山茱萸，重用茯苓以健脾渗湿，标本同治；复加沉香“温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害”[2]，李氏称为良品。患者病势较重的情况改变了临床常用剂量，每日令服4剂，以持续发挥药效，又用七味丸并人参汤，以汤送丸，所谓七味丸（即六味丸加肉桂），以引火归原，治疗“肾水不足，虚阳僭上”[6]之证，人参大补元气，二者合用有脾肾同治之妙。
四虚烦头痛，健脾养心
顾淡之，劳神之后，燥热甚，头角掣痛，时作时止。医禁其食而解表，越4日而热不衰，议将攻内。李氏诊其脉既不浮紧，又不沉实，只有少阴大而无力，其曰若禁饮食则病深矣，故先饮糜粥，用大剂归脾汤，十日而痊[1]。
患者劳神在先，必以虚损为本，故其发热头痛并非外感实邪，亦无邪气入里之证，其脉无浮紧、沉实，即是证明，他医所犯乃虚虚实实之弊，头痛时作时止，即李杲所谓：“内证头痛，有时而作，有时而止”[7]，故此属里虚无疑，为劳神太过，乃虚烦类伤寒也。故李中梓先嘱其恢复饮食，啜糜粥为主，以复胃气，再用大剂归脾汤健脾养心，益气补血，心主血，脾统血，则血归中州而为太阴所摄。
五气陷头痛，补气升阳
楚中中翰秦五梅，发热困倦头痛，以风治转剧。李中梓诊其六脉虚软，以补中益气加葛根1剂而减，数剂而愈[1]。
患者发热头痛，且伴随困倦，脉虚软，此为中气下陷。清阳不升而头痛，脾虚不运，湿浊下流，阴火上乘而发热，故非外感风寒实邪。散风则使阳气更伤，发汗则使阴气更衰，误治则病情加重。李中梓用补中益气汤使清阳得升，阴火得潜，深得李杲之义。其赞此方：“脾为坤土以应地气，地气升而发陈之令布，地气降而肃杀之令行，劳倦伤脾，土虚下陷……东垣先生深达造化，故立温和之剂，温和者，春气之应，养生之道也[6]。”在此基础上加入葛根，既能升阳，又可止头痛，一举两得，故1剂而病减，数剂而病愈，效如桴鼓。
综上所述，李中梓治疗头痛以脉诊为重要依据，强调辨析表里虚实，病位与病性结合，诚所谓“察内外之因，分虚实之证，胸中洞然，则手到病除矣[4]。”其重视虚实异治，对头痛虚证，他在批判当时医界错误认识的基础上，提出“实实虚虚，损不足而益有余。如此死者，医杀之耳[4]”。临证用药加减灵活，剂型剂量则根据病情常有变通，这些宝贵经验颇值后世医者取法。
参考文献
[1] 包来发.李中梓医学全书里中医案[M].北京：中国中医药出版社，2006：766-767.
[2] 包来发.李中梓医学全书本草通玄卷下[M].北京：中国中医药出版社，2006：530，527.
[3] 包来发.李中梓医学全书诊家正眼卷下[M].北京：中国中医药出版社，2006：411.
[4] 李中梓.医宗必读卷之八头痛[M].北京：人民卫生出版社，2006：317，319，328.
[5] 赵献可.医贯卷之四先天要论[M].北京：人民卫生出版社，2007：71.
[6] 包来发.李中梓医学全书删补颐生微论卷之四[M].北京：中国中医药出版社，2006：726，732.
[7] 李杲.内外伤辨惑论卷上[M].北京：人民卫生出版社，2007：9.
引用本文献标准格式：
刘晓芳，周波.李中梓辨治头痛验案举隅[J].,2018,24(10):128-129.作者：刘晓芳，周波改编自：李中梓辨治头痛验案举隅文字编辑：罗英姣
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