【医案】陶琦治疗髌股关节疼痛综合征临证经验

髌股关节疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是引发膝关节疼痛的常见原因之一，以膝前痛和患膝功能障碍为主要表现[1]，可发生于任何年龄，多见于运动损伤。临床治疗髌股关节疼痛综合征以非手术治疗为主[2]，针灸、推拿治疗为常用疗法。陶琦现任江苏省中医院推拿科主任，临证20余载，擅长运用推拿结合针灸、康复技术治疗髌股关节疼痛综合征，疗效显著。本文从标本同治、筋骨并重、治病求源、内外同治及防治结合5个方面探析陶琦治疗髌股关节疼痛综合征的经验，并结合典型医案1则加以佐证。
一经验撷菁

急则治标，缓则治本

髌股关节急性损伤分为间接损伤和直接顿挫伤2类[3]，主要由突发的膝外翻（或）外旋所致，高能量的间接暴力若不足以引发骨折或肌腱断裂，则多造成髌骨半脱位。陶琦强调，针对此类患者，首先应进行膝关节X线检查以排除骨折（和）或脱位。急性期患者以患膝肿痛及功能受限为主要表现，证属气滞血瘀、不通则痛，治宜理气活血、化瘀止痛，此时当卧床静养1周左右，并尽可能减少下地行走的频率，同时配合外用三色散膏药治疗。三色散为江苏省中医院“伤科1号方”，主要由蔓荆子、紫荆皮、当归等20味药组成[4]，具疏经通络、活血化瘀、清热消肿之功，是治疗各种急性筋骨损伤的特色药物。

髌股关节急性损伤迁延不愈或长期保持膝关节屈曲状态，会引发局部慢性和持续性疼痛，伴有患膝活动受限，呈渐进性加重，此时当考虑局部肌力下降及关节柔韧性、稳定性被破坏。治疗当以增强肌力、改善关节功能运动为主，通过推拿、针灸疗法以疏经通络、柔筋缓急、滑利关节，同时嘱患者适当配合相应功能训练以促进肌力的恢复。

筋骨并重，平衡优先

髌股关节疼痛综合征属祖国医学“筋痹”和“骨痹”范畴，治疗以“理筋”和“正骨”为重。本病急性期因局部炎性水肿明显，故不宜使用推拿放松类手法、针灸、热敷等疗法，以防加重病情，可运用整复手法纠正髌骨脱位或半脱位，复位后固定患膝并制动休息1周左右。针对髌股关节急性损伤缓解期及慢性疼痛伴功能受限，治疗当以“理筋”为主，通过推拿手法放松局部短缩、痉挛的软组织。由于部分肌肉位于深层，单纯依赖手法疗效较差，陶琦主张结合肌肉能量技术（muscle energy techniques，METs），通过“等长收缩”和“交互抑制”的治疗效应进一步缓解或消除局部肌肉的挛缩，并加速受损肌力的修复[5]。
陶琦治疗慢性髌股关节疼痛综合征同时主张“针刺、推拿并举”，手法治疗结束后于局部阿是穴进行芒针透刺，快速进针后配合小角度提插、捻转等行气手法，以局部强烈酸胀感及患者耐受为度。芒针透刺疗法刺激强度大且范围广，具有一针多穴、刺长而深、直达病所的特点[6]，以达疏经通络、解痉止痛、行气活血之功。推拿手法联合肌肉能量技术及芒针透刺疗法治疗髌股关节疼痛综合征，可进一步缓解局部肌肉的短缩、痉挛，并促进受损肌力的修复，从而提高临床疗效。

见微知著，治病求源

依据康复医学的理念，髌股关节疼痛综合征的发病与股四头肌肌力损伤有紧密关联[7]，股四头肌强烈收缩时可引发剧烈疼痛，故多数患者上下楼存在困难，且不耐快速行走。陶琦强调，针对慢性膝关节疼痛患者，尤需关注患者有无上下楼及行走受限，同时应仔细询问患者可耐受的行走距离和行走时间，并结合股四头肌肌力评估以判断患者是否存在髌股关节疼痛综合征的可能。一侧腘绳肌和髂胫束的短缩、痉挛亦是多数患者共有的体征，故患者稍抬高患肢时，大腿后侧随即会出现紧绷感。腘绳肌和同侧股四头肌互为拮抗肌群，二者共同支配下肢的功能运动并维护膝关节的稳定。持续较长时间的膝关节屈曲状态（久坐、长时间驾车等）易拉长股四头肌从而造成肌力损伤，同侧腘绳肌、髂胫束代偿性收缩以达到新的平衡点，最终引发股四头肌肌力下降和同侧腘绳肌、髂胫束张力增高。
髌股关节疼痛综合征患者大多存在患侧臀肌萎缩的现象[8]，这是被多数医师忽略的关键因素。多项研究表明，髋关节力量的不足与髌股关节疼痛综合征的发病有重要的关联[9]。臀肌由臀大肌、臀中肌、梨状肌等组成，在稳定骨盆和下肢结构、功能稳定方面发挥重要作用。髌股关节疼痛综合征患者臀肌肌力的下降与下肢稳定性、平衡性被破坏有关，查体时可发现双侧髂后上嵴不等高、双下肢长短不一等相关体征。
综上所述，股四头肌、臀肌肌力损伤及同侧腘绳肌、髂胫束挛缩是引发慢性疼痛的根源，故增强股四头肌、臀肌的肌力并降低腘绳肌的肌张力是治疗的突破口。陶琦强调，临床问诊当点面结合，查体亦当全面、细致，避免因忽略微小细节而造成的漏诊、误诊。

内外同治，通权达变

陶琦治疗慢性髌股关节疼痛综合征主张内治法与外治法相结合。除“骨错缝、筋出槽”外，“气滞血瘀”和“寒凝血瘀”亦是本病的主要病机，故治疗亦需重视理气活血、散寒止痛。陶琦临证善用推拿、针刺结合口服中药煎剂治疗。常用红花、鸡血藤配伍川芎、赤芍、当归等行气活血、化瘀止痛；肉桂、干姜配伍桂枝、茴香等温阳化气、散寒止痛；必要时结合全蝎、酒地龙、钩藤等加强舒筋活络、解痉止痛之功。中药煎剂的使用，弥补了针灸、推拿等外治法的局限性，内外兼顾，增强了活血通络、祛瘀止痛之功，是治疗慢性髌股关节疼痛综合征的特色疗法。
肝主筋，肾主骨生髓，二者藏泄互用，加速机体损伤后的修复[10]，维持人体筋骨平衡；脾主运化，为后天之本，胃主受纳腐熟水谷，二者纳运相济、升降相应，促进水谷化生不息，从而使气血环流不断。老年患者多肝肾不足、脾气亏虚，故治疗应重视滋补肝肾以强筋健骨，健脾益胃以补益气血。临证多结合推拿科中药熏洗方（足浴）以调气行血、化瘀止痛，同时将熏洗方加用杜仲、桑寄生、乌梢蛇、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、麦夫炒白术后改为口服方，以增强疏经活络、柔筋止痛之功，同时健脾助运、理气和胃，促进气血运行。

防治结合，事半功倍

因髌股关节疼痛综合征康复疗程较长，故治疗前应充分了解患者的需要，同时应让患者先确定一个具体的治疗目标[3]。陶琦临证始终坚持“三分靠医生、七分靠自己”的理念，即医生的用心诊治和患者的自我预防均是影响临床疗效的关键因素，其中后者更重要。现代康复疗法多强调加强股四头肌力量的重要性，尤其是股内斜肌的力量[11]（股内斜肌是唯一支持、稳定髌骨的内侧肌群)，然膝关节周围肌肉力量的平衡亦非常重要[12]。非治疗期间，患者应在正确的指导下借助健身器械积极进行肌力训练，在屈膝0~30范围内进行高重复、低重量的压腿练习，在60~90范围内进行抗阻力伸膝训练，防止加大髌股关节的压力。同时患者需结合深蹲、硬拉、单腿臀桥等训练加强臀部肌力，并结合“哑铃山羊挺身”“杠铃早安式体前屈”等训练提高腘绳肌的柔韧性。陶琦强调，患者在正确指导下进行积极主动的自我锻炼是至关重要的，巩固临床疗效的同时有利于改善关节功能，从而缩短康复时间，进一步提高患者生活质量。陶琦同时提出，患者应进行强度由小到大，时间由短到长的长期肌力分级训练，不可急于求成，以防引发二次损伤。
二验案举隅
患者，女，21岁。2018年11月6日初诊。主诉：左膝前部疼痛伴功能受限1年余，加重1周。患者现为南京师范大学舞蹈系学生，1年前训练过程中因“起跳-落地”动作不慎扭伤左膝关节，当即疼痛剧烈伴局部肿胀及功能受限，于外院急诊骨伤科行左膝关节MRI示：左侧髌骨半脱位，左侧少量关节腔积液，左侧内侧半月板轻度磨损。自行外用“关节止痛膏”后基本缓解，后膝前部隐痛间作，阴雨天时加重，未予重视。1周前因过度训练致左膝前部疼痛复发，膝关节后伸时伴牵扯痛，自诉下楼时疼痛明显，不耐长时间行走。刻下：左膝前刺痛不适伴轻度后伸受限，夜间尤甚，局部无明显肿胀，无皮肤破溃、淤斑等，月经正常，纳食可，二便调，舌红苔薄白，脉细涩。查体：左侧髌前压痛（++），左侧腘横纹中点压痛（+），左膝关节后伸轻度受限，无其它功能受限，左侧膝关节恐惧试验（+），左侧浮髌试验（+）。MMT（徒手肌力评估）：左侧股四头肌肌力4+，左侧臀肌肌力4+。西医诊断：髌股关节疼痛综合征；中医诊断：痹证；辨证：气滞血瘀证。治疗予法、四指推法充分松解左膝关节及腘窝周围肌群15 min，并通过揣穴发现3个阿是穴，大致位于承山穴、委中穴及犊鼻穴附近，选用安迪牌0.35 mm75 mm规格一次性针灸针，于上述阿是穴运用平刺法向足部透刺，配合小幅度提插、捻转行针手法，以局部强烈酸胀感及患者耐受为度，行针1~2 min后快速出针，最后进行拔罐治疗，留罐10 min。嘱其局部禁止热敷，尽可能制动休息，予伤科1号方外用12 h，并复查左膝关节MRI，2 d后复诊。
2诊：2018年11月8日，患者自诉左膝前部刺痛感明显减轻，膝关节后伸时疼痛未见缓解，长时间行走、久坐后疼痛明显。左膝关节MRI示：左侧髌骨半脱位，左侧内侧半月板轻度磨损。停用伤科1号方，配合使用肌肉能量技术，缓解左侧腘绳肌的短缩、痉挛，并加强左侧股四头肌及臀肌的肌力。维持初诊其它治疗方案，治疗3个疗程（3次治疗为1个疗程）后复诊，同时嘱患者非治疗期间在教练的指导下，结合压腿、膝关节抗阻力训练、深蹲、硬拉等方法锻炼左侧股四头肌及臀肌的肌力，刚开始锻炼15 min，后逐步增加时间和强度。
3诊：2018年11月28日，患者自诉左膝前部刺痛消失，膝关节后伸时无明显牵扯痛，行走等其它功能亦有改善。维持2诊治疗方案不变，嘱继续治疗3个疗程后复诊。
4诊：2018年12月14日，患者表示症状基本全部缓解。半个月后随访，患者表示未复发。
按语：本案中患者长期练习舞蹈，高频率的“起跳-落地”动作对膝关节半月板、韧带等结构损伤较大，1年前外伤后引发左侧髌骨半脱位，外用膏药后虽疼痛基本缓解，然左膝关节稳定性已被破坏，且患者未予重视。长期的代偿性不良姿势最终导致左侧股四头肌及臀肌肌力损伤，同时引发左侧腘绳肌的短缩和痉挛，故1周前患者过度训练后再次出现疼痛，且膝关节后伸时明显。结合体格检查“左侧髌前压痛（++），浮髌试验（+），左膝关节恐惧试验（+）”及左膝关节MRI结果，考虑髌股关节疼痛综合征。为确保治疗安全性，初次治疗予推拿放松类手法结合芒针透刺以疏经通络、柔筋缓急，并结合三色散外用以加强活血祛瘀、行气止痛之功。待患者疼痛缓解后联合肌肉能量技术，促进股四头肌和臀肌肌力修复的同时缓解腘绳肌的挛缩，改善肌肉的柔韧性和平衡性，并嘱咐患者在正确的指导下进行功能锻炼，防治结合，从而进一步提高临床疗效。
三临证体会
髌股关节疼痛综合征是门诊膝关节疼痛就诊的主要原因，在膝关节相关疾病中占25.0%~40.5%[13]。近年来由于过度运动、不良姿势等因素，本病发病率日益增高，病情日趋复杂。作为现代中医人，在继承传统中医药疗法的同时，当不断反思并开拓进取，适当借鉴西方康复医学的相关理论和技能，取其精华，衷中参西，进一步发挥中医药治疗髌股关节疼痛综合征的优势。

参考文献
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引用本文献标准格式：
孔士琛，陶琦.陶琦治疗髌股关节疼痛综合征临证经验[J].,2020,26(1):124-126.作者：孔士琛，陶琦改编自：陶琦治疗髌股关节疼痛综合征临证经验文字编辑：罗英姣

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