【医案】王瑞平教授治疗多原发癌的经验

多原发恶性肿瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPMNs）的概念首先在1889年由Billroth提出，1932年修订诊断标准，是指同一个体的单个或多个器官同时或异时性发生两个或两个以上恶性肿瘤。MPMNs须具备以下特征[1]：（1）每一个肿瘤必须证实为恶性肿瘤；（2）每一肿瘤应具有不同的病理形态；（3）排除转移或复发等情况。间隔6个月以内的为同时癌[2]，间隔6个月以上的为异时癌。
王瑞平教授，博士研究生导师，从事中医肿瘤疾病的临床与科研30余载，在治疗多原发癌方面有自己独到的见解，兹结合医案，浅述其经验如下。
一病 机
王瑞平教授认为多原发癌的病机属正气亏虚，瘀毒内结。肿瘤的形成根本条件是正气不足和脏腑虚损。多原发癌患者多为老年人，虽然其发病是一个复杂的过程，受诸多外界致病因素的影响，但是究其病机，其本为“内虚”。脾胃位于中焦，为气血生化之源，脾虚在其发病中尤为重要。瘀血、癌毒是多原发癌的主要病理因素，既是病因，也是重要的病理产物，存在于病程的始终。
二辨证论治
多原发恶性肿瘤为现代医学病名，中医书籍中尚无该病名的记载，但中医对癌病的认识可见于诸多医籍中。多原发癌虽为各自独立的疾病，病位不同，但是病机、疾病演变的方式相似，治疗原则以扶助正气，化瘀解毒为主，通过辨病与辨证相结合，同病异治、异病同治，以达治病求本。
调治脾胃为先
王师推崇“治癌首重脾胃”的思想，张景岳言：治虚有三本，肺脾肾是也，脾处中焦，脾旺则肺气充沛，脾强则肾气强。“养正积自除，譬如满座皆君子，总有一小人，自无容地而出，令人真气实胃气强，则积自消”。所以在治疗中顾护脾胃尤为重要，王师认为顾护脾胃不仅仅是指健脾补虚，还应当辨证兼顾燥中焦之湿、消食化积等，以复脾胃运化之功能。
王师喜用太子参、淮山药、炒白术、黄芪、制黄精等益气健脾以固本，中焦得养，则正气得充；以薏苡仁、茯苓、猪苓等淡渗脾胃之湿，中焦湿化，则气机升降复常；以炙鸡内金、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、炒谷芽等消食化积，水谷运化有常，则气血津液得以化生。王师认为健脾益气法可增强患者的免疫力，防止肿瘤复发与转移，亦可防止新的癌肿形成。
顾护阴液，补敛并进
多原发癌患者癌瘤久留，痰瘀毒交结，阴津渐耗，加之放化疗耗伤气阴，常表现为气阴两虚之证。王师常用白芍、山茱萸等酸味药配伍沙参、天冬、麦冬、玄参、石斛、玉竹等甘味药，酸甘化阴，与太子参、黄芪、炒白术等补气药同用，补敛并进，寓敛于补，以达到气阴双补的目的。
行气活血，气血兼顾
沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出“六郁为诸积之本也，故当积之未也，必先有解其郁，使当升则升，当降则降……斯气血冲和，而百疾不作”，多原发癌患者往往经历多次精神打击，肝郁不舒，日久气滞血瘀，王师常以绿萼梅、陈皮、佛手、木香、广郁金、醋柴胡等行气解郁之品配合丹参、三棱活血化瘀，因“气行则血行，气滞则血瘀”，行气则气郁得消，活血则瘀血得散。
抗癌解毒，缓消癥积
周仲瑛教授“癌毒”病机理论指出癌毒是肿瘤的特异性致病因子[3]，其与痰、瘀、湿等病理因素胶结，互为因果、兼夹转化，可使癌毒扩散、走注或形成新的肿块。王师常用半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草、菝葜、龙葵、石见穿、蜀羊泉等抗癌解毒，但不是一味施以重剂“以毒攻毒”，而是根据患者的耐受情况以及用药后的疗效来斟酌用药。王师认为肿瘤患者的中医药治疗是一个长期的过程，用药宜平和，以缓消癥积，方能达到“阴阳平秘”之效。
遣方灵活，随症加减
血虚面色少华者，加当归、阿胶珠补虚养血；夜难入寐者，加酸枣仁、茯神、珍珠母以重镇养血安神；盗汗者，加碧桃干、黑大豆衣；肢肿腹胀者，加楮实子、路路通、半边莲；咳嗽痰黄量多者，加金荞麦、鱼腥草以清热解毒化痰；久咳不愈者，加杏仁、紫菀等止咳；便秘者加瓜蒌仁、柏子仁、桃仁等润肠通便。
三典型病案

病 案 1

患者，女，72岁，2016年10月10日初诊。患者2010年5月于泰兴市人民医院行“甲状腺癌根治术”，术后病理：甲状腺乳头状癌，术后行放射治疗，后定期复查。2015年12月因“进食梗阻”于当地医院行胃镜检查，病理示：（食管）鳞癌。遂于2015年12月14日在泰兴市人民医院行食管癌根治术，术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌，浸润食管壁全层，切缘（-），淋巴结（6/12）见癌组织转移，免疫组化：EGFR（++），P53（++）。2016年4月开始行化疗3周期，具体方案：5-氟尿嘧啶0.5 g d1-d4，奈达铂70 mgd1、d2（末次化疗2016-06-09结束），化疗期间患者出现Ⅱ度消化道反应，Ⅲ度骨髓抑制及继发性甲状腺功能减退症，遂未行后续化疗，予放疗22次。2016年9月16日复查血常规：白细胞2.44109/L，生化系列及肿瘤指标未见明显异常。胸腹部CT示：吻合口增厚、强化，请结合胃镜检查；纵隔小淋巴结，两上肺纵隔旁放疗后改变，腹腔干上方肿大淋巴结可能。考虑病情进展，当地医院建议患者继续行化疗，患者诉体质差不能耐受，故暂不考虑化疗，遂至王师门诊寻求中医药治疗。刻诊:患者时有乏力气短，胃纳少，夜寐安，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细弱。西医诊断：（1）甲状腺癌术后；（2）食管癌术后；（3）甲状腺功能减退症。中医诊断：内科癌病（脾虚毒蕴证），治以健脾益气，扶正抗癌。处方：太子参15 g，淮山药15 g，生薏苡仁30 g，仙鹤草15 g，陈皮10 g，制黄精15 g，延胡索10 g，炙鸡内金15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，陈皮6 g，百合15 g，绿萼梅6 g，佛手10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。
2诊：2016年10月24日，患者气力增，纳食较前增加，但大便偏溏，2~3次/d，小便正常。原方去白花蛇舌草、半枝莲，加芡实15 g，诃子10 g，炒扁豆15 g。再服14剂。嘱患者注意保暖，忌生冷食物。
3诊：2016年11月8日，患者纳食、气力较前明显改善，大便已成形，每日一行。原方续进。期间随症加减，坚持服用中药至今。

病 案 2

患者，女，66岁，2016年9月26日初诊。患者2014年5月因“胃痛、纳差”查胃镜，病理示：（胃窦部）腺癌。2014年6月4日在江苏省肿瘤医院行胃癌根治术，术后病理：胃窦部浅表隆起型（Ⅱa）管状腺癌，中分化，淋巴结未见癌组织转移，术后未行其他特殊治疗，定期复查。2016年3月复查胸部CT示：左上肺及右上肺占位，2016年3月10日进一步行PET/CT示：左肺上叶结节，拟肺癌，右肺上叶胸膜缘结节。2016年3月18日于江苏省肿瘤医院行肺癌根治术，术后病理：左上肺肿块，2 cm2 cm1.5 cm，鳞癌Ⅱ~Ⅲ级，伴坏死；右上肺肿块，0.8 cm0.8 cm0.6 cm，鳞癌Ⅱ~Ⅲ级。2016年4月16日开始于该院行化疗6周期，具体方案：紫杉醇脂质体120 mg d1、90 mg d8，卡铂400 mg d1（末次化疗2016-08-17结束），2016年9月9日复查生化、头胸腹CT未见明显异常，血常规：红细胞3.321012/L，血红蛋白115 g/L，血小板106109/L，既往否认高血压、糖尿病等慢性病史。刻诊：面色少华，倦怠乏力，咽干口燥，纳少，夜寐尚安，舌红，苔少，脉细弦。西医诊断：（1）胃癌术后；（2）肺癌术后。中医诊断：内科癌病（气阴两虚证）；治以益气养阴，兼顾养血解毒。处方：太子参15 g，淮山药15 g，山茱萸10 g，石斛15 g，生薏苡仁30 g，制黄精15 g，百合15 g，绿萼梅6 g，陈皮10 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，当归10 g，阿胶珠10 g，炙鸡内金15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。14剂，1剂/d，水煎，早晚温服。同时予贞芪扶正胶囊口服，4粒/次，2次/d，补气养阴。
2诊：2016年10月10日，患者纳食增，咽干口燥好转，偶有咳嗽，咳少量黄白痰。原方加金荞麦15 g，猫爪草15 g。再服用14剂。
3诊：2016年10月26日，诸症明显改善。后患者于门诊长期中药治疗，且持续复查各项肿瘤指标、胸腹部CT均未见异常。
四总 结
目前MPMNs的发病率呈上升的趋势，其治疗原则与单发肿瘤相同，即早期发现、早期诊断、早期综合治疗。综合治疗方案以手术为主，化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等为辅。但是由于其发病机制复杂，临床特征呈现多样化，临床上对其诊断、治疗的认识仍不足，还有很大的提升空间。
王师认为中医药治疗MPMNs主要有以下优势：（1）扶助正气，提高免疫力：MPMNs多为老年患者，正气本已亏虚，若行根治性手术治疗，不易耐受后续治疗。中医药可扶助正气，调节机体免疫功能，有助于患者获得更多的治疗机会。（2）调理体质，改善内环境：肿瘤患者大多处于体质偏颇状态，体质为肿瘤提供了生长的“土壤”，同时影响机体形成多原发癌的倾向性。有研究表明MPMNs患者以痰湿证、血瘀证体质为多[4]，在进行攻补的同时，通过调理体质，改变肿瘤发生的内环境，可预防肿瘤再发。（3）治未病[5]，防患于未然：肿瘤患者，西医治疗往往损伤免疫屏障，导致免疫力低下，通过后续中医药巩固治疗，可防止第二原发恶性肿瘤的发生。对于多原发癌患者，中医药辨证施治能够防止病情进展，预防肿瘤的复发和转移等，提高患者生活质量，延长患者生存期。

参考文献
[1] Beech D J，Madan A K，Aliabadi-Wahie S S，et al.Synchronou occurrence of glioblastoma multiform and esophageal adenocarcinoma[J]．Am Surg，2003，69(2)：136-139.
[2] Levi F，Randimbison L，Te VC，et al.Second primary cancers in laryngeal cancer patients[J].Eur J Cancer，2003，39(2)：265-267.
[3] 程海波，吴勉华.周仲瑛教授“癌毒”学术思想探析[J].中华中医药杂志，2010，25(6)：866-869.
[4] 龙麟，肖俐，邢姝琴，等.53例多原发恶性肿瘤患者的临床回顾性分析[J].现代中医临床，2016，23（4）：28-32.
[5] 曲倩倩.30例多原发恶性肿瘤的病例分析[D].济南：山东中医药大学，2015.

引用本文献标准格式：
端木媛媛，王瑞平.王瑞平教授治疗多原发癌的经验[J].,2018,24(9):53-54,65.作者：端木媛媛，王瑞平改编自：王瑞平教授治疗多原发癌的经验文字编辑：蒋凯彪

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