【医案】朱镇华教授运用培土生金法治疗耳鼻喉科疾病经验

朱镇华教授系国家中医药管理局“十二五”重点专科学科带头人，湖南省中医耳鼻咽喉科学会主任委员，硕士研究生导师，从事耳鼻咽喉科的临床、教学和科研工作近30年。朱教授在临床中提倡研习经典,习古而不拘泥于古，注重中医药及经方的灵活运用。笔者有幸门诊跟诊2年，受益匪浅，现将其治疗脾虚证慢喉痹、鼻渊、耳胀耳闭经典病案3则总结如下，以飨同道。一病因病机
朱镇华教授认为，中医耳鼻咽喉科临床常见多发病慢性疾病中皆可见脾虚证。其病因病机大体是肺脾气虚，无力托邪，湿邪阻滞而为病，在五行中肺属金，脾属土，两者生理病理上相互联系、相互影响；“母病及子”，脾气虚则肺气亦虚，“子盗母气”，肺病日久脾亦受损。朱教授根据五行相生理论和脏腑学说，灵活应用“培土生金法”，并将其作为指导思想。鼻与肺、脾在生理病理方面有密切关系，如《素问金匮真言论篇》：“肺开窍于鼻，藏精于肺”。所以临床上治疗鼻疾，可用培土生金，肺脾同治之法；又如咽喉与肺脾关系密切，咽喉“通于气息，呼吸出入，主肺气之流通”。《普济方咽喉门》：“夫咽喉者，生于肺胃之气也”“喉咽干燥，病在土脾”“肺上通咽喉”，咽喉虽为肺系，但咽喉疾病与脾胃不可分开。
二辨证论治
“肺虚则津亏，金充则水至”，故补脾气和养肺阴以培土生金。培土生金之代表方为参苓白术散，临床上随症加减，以健脾益肺，散邪通窍治疗此类疾病。方中君药人参、白术、茯苓益气健脾渗湿；臣药山药加强健脾之力，薏苡仁、白扁豆佐助茯苓，白术健脾渗湿；佐药木香行气醒脾和胃，桔梗宣肺利气兼载药上行，以利肺气；甘草作为使药以健脾和中，调和诸药。鼻渊、耳胀耳闭湿阻鼻窍、耳窍者，加石菖蒲化浊开窍；慢喉瘖声嘶重者，加蝉蜕、木蝴蝶开音，此乃取类比象之灵活应用；小儿患病，食滞纳呆、腹胀腹痛便溏多见，酌情加鸡内金、木香等消食行气之药。朱教授临证应用参苓白术散，培土生金，标本同治，治本重在健脾、脾肺同治共调，治标重在祛湿，兼开音、通窍、散邪。现代药理研究显示，参苓白术散可提高淋巴细胞转化率，对各种免疫因素可产生调节作用，可促进细胞免疫功能。培土生金法能有效改善患者症状，提高生活质量，缓解黏膜水肿[1]。
三验案举隅慢喉瘖
患者，男,49岁。2016年5月10日初诊。因“反复间断声嘶2年”就诊。患者2年前无明显诱因出现声音嘶哑,伴咳嗽、咳白痰，量多，每因劳累多语、抽烟、饮酒后加重,曾诊断为“慢性喉炎”，间断服用阿莫西林、金嗓子含片等药物,症状无明显改善，声音嘶哑，讲话费力，不能持久，乏力，倦怠，咳嗽，咳白稀痰，纳食欠佳，腹胀，大便不成形，每日3~4次，小便可。电子喉镜:声带水肿、肥厚，表面有大量分泌物附着，运动尚可，闭合欠佳。提示诊断：双声带炎。舌苔白腻，脉滑。诊断:慢喉瘖。辨证：脾气虚弱，湿聚咽喉。治宜益气健脾，化浊开音。方用参苓白术散加减，处方：党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，山药10 g，白扁豆10 g，桔梗10 g，射干10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，吴茱萸5 g，木蝴蝶10 g，甘草5 g。1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者禁辛辣食品，戒烟酒，注意用声方法，避免用声过度，治疗期间减少用声，甚至禁声。服药14剂后，声音嘶哑减轻,精神好转,偶有咳嗽，咳少量白痰，纳食稍改善，大便成形，腹胀明显改善。检查：声带水肿、肥厚程度较前减轻,运动尚可,闭合稍差。原方加浙贝母10 g，鸡内金10 g，木香10 g，以强化痰止咳之力，健脾行气消食之功，继服12剂，诸症消失。

按语：慢喉瘖类似现代医学的慢性喉炎,多因急性喉炎未及时治疗、长期嗜好烟酒、肥甘厚腻饮食、用嗓过度所致。本病病机为脾胃虚弱，咽喉失养，吞咽时有异物感，咽燥微痛，口干而不欲饮；脾胃气虚，水湿不运，聚而生痰，故咳嗽、痰多；又气虚，不足以鼓动声门，致声带松弛无力，闭合欠佳，说话费力不能持久，劳则加剧，治宜补肺健脾，益气开音为主。本案患者长期嗜好烟酒、嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃之气，而脾气虚,咽喉失养,水湿上聚咽喉。故方中用党参、茯苓、白术、白扁豆、山药健脾益气；配以桔梗、射干、陈皮、石菖蒲、吴茱萸、木蝴蝶化湿利咽开音。诸药合用,脾得健运,气机升降协调,水湿消散,音开声宏。鼻 渊
患者，女，49岁。2016年10月11日初诊。反复鼻塞、流脓涕，伴前额头痛20年余。现症见：双侧鼻塞、脓涕不止、伴前额头痛，下午尤甚，晨起减轻，面色萎黄，食欲欠佳，困倦乏力，夜寐一般，二便尚可。查体:双侧鼻腔黏膜淡红，双下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见大量黏性分泌物。舌淡胖，苔白，脉细弱。诊断：鼻渊。辨证：脾气虚弱，水湿上泛。治宜健脾利湿，益气通窍。予参苓白术散加减，处方：党参20 g，麦夫炒白术10 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，黄芪20 g，防风10 g，山药15 g，石菖蒲10 g，苍耳子5 g，辛夷5 g，炙甘草10 g。1剂/d，水煎服，分早晚温服，14剂后诸症明显改善，鼻塞较前缓解，鼻腔黏性分泌物较前减少，双侧鼻腔黏膜肿胀减轻。前方再服14剂，病愈如常。
按语：鼻渊之虚证病程长，缠绵难愈。本案患者为肺脾两虚,卫外不固，外邪乘之,上犯鼻窍，水湿停聚鼻窍所致。予参苓白术散加减，方中党参、白术、茯苓、山药健脾祛湿；黄芪、防风助白术益气固表之功，增强卫外功能；辛夷、苍耳子祛邪通窍。诸药合用,共奏健脾利湿，益气通窍之功。耳胀耳闭
患者，男，8岁。2017年5月20日初诊。患者2个月前因感冒后出现双耳内胀闷闭塞感,耳痛,伴听力下降,自听增强，时有鼾眠，就诊于外院，口服头孢拉定颗粒，外用左氧氟沙星滴耳液治疗1周后,耳痛症状缓解，但仍感耳内闭塞,听力下降，偶有鼻塞，流黄稠涕，伴鼾眠，夜寐欠佳，纳食差，时有腹胀，无明显腹痛，大便稀，色黄，小便尚可。查体：双耳外耳道干洁，双耳鼓膜浑浊，标志尚清，鼓室内可见淡黄色积液，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，双下鼻甲肥大。舌体稍胖，边缘有齿痕,舌质淡红，苔黄白相兼，脉滑。检查声阻抗检测提示：双耳“B”型曲线。纯音听阈测定提示：双耳传导性耳聋。诊断：耳胀耳闭病。辨证：脾虚运化失职，湿浊聚集耳窍。治宜健脾祛湿,散邪通窍。拟方参苓白术散加减，处方：党参10 g，山药10 g，炒白扁豆10 g，茯苓15 g，白术10 g，炒苍耳子5 g，射干5 g，桔梗10 g，黄芩片8 g，炒栀子5 g，石菖蒲5 g，盐吴茱萸2 g，甘草5 g。1剂/d,水煎服，分早晚温服。用药12剂后症状明显好转,耳内闭塞感基本消失，听力恢复正常，鼻塞流涕、鼾眠症状较前改善，但仍纳食欠佳，夜寐欠佳。查体：双耳鼓膜完整，标准清晰,鼓室内无积液。前方去黄芩、栀子，加鸡内金5 g，木香10 g，行气健脾消食，继服10剂痊愈。
按语：脾虚生湿，清阳不升，湿浊邪毒停聚耳窍导致耳闭发生。《素问阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍”。即耳窍若得清气濡养，则耳聪目明；若脾气虚弱，气血生化乏源，清窍失养，则耳的生理功能异常。本案患者曾反复行抗生素治疗无明显疗效，朱师认为治疗耳胀耳闭不能只局限于耳部，不能只顾其标而忘其本，而应从局部及整体同时治疗。临证还应根据患者的个体差异予以随证加味，药用党参、白术、茯苓、炒白扁豆、山药以健脾祛湿，配伍黄芩、栀子、吴茱萸、石菖蒲、苍耳子，以清郁热散邪通窍。诸药合用，脾得健运，水湿消散，窍道通畅，标本并治,相辅相成,故能收效显著。四体 会
中医耳鼻咽喉科临床常见慢性疾病，其病程长,不易治愈且易反复发作。朱教授运用培土生金法，并灵活化裁经方参苓白术散广泛应用于临床，疗效显著。脾虚是此类疾病发生的关键，基于“治病必求于本”“异病同治”“证同治亦同”原则，但凡证见脾虚证者，皆可选用参苓白术散加减以培土生金，使脾气健运，脾肺同调。名老中医干祖望曾云：“濡润喉之法多端，不能全赖养阴一技，犹如花卉，若枝叶枯槁，园丁一味浇水，却不知泥土过粘，根柢反为腐烂。此时只有疏土渗水，沐浴阳光，乃为上策”[2]。临证通过肺脾同治，并随症加减，使中气得充，运化正常，水谷精微生化有源，上奉以养耳、鼻、咽、喉诸窍，则耳内闷胀闭塞、鼻塞、音哑、咽部不适诸症渐可消失。

参考文献
[1] 梁承志，黄彦.“参苓白术散”的慢性鼻窦炎术后应用研究[J].亚太传统医药，2014，10(8)：109-110.
[2] 干祖望.干祖望经验集[M].北京：人民卫生出版社，2000：224-233．

（收稿日期：2018-02-09 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：
黄蔚, 朱镇华. 朱镇华教授运用培土生金法治疗耳鼻喉科疾病经验[J]. , 2019, 25(02):137-13.作者：黄蔚, 朱镇华改编自：朱镇华教授运用培土生金法治疗耳鼻喉科疾病经验文字编辑：蒋凯彪

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