【医案医话】仇湘中教授治疗放射性颌骨骨髓炎验案1则

放射性颌骨骨髓炎（osteoradionecrosis of the maxilla）是指口腔颌面及头颈部恶性肿瘤在经过放疗后出现的张口受限、局部剧烈疼痛和恶臭等临床表现，并以局部软组织的纤维化、颌骨坏死、死骨的暴露、瘘管形成等为病理表现的一种疾病[1]。文献报道该病发病率为1%~3％[2-3]。其发病机理一般是被放射后的细胞处于“低氧含量、低血管密度、低细胞活性”的“三低”状态[4]，且放射可以引起血管内玻璃样变、血栓形成、纤维化以致血管闭塞,血液供应减少，从而发生无菌性坏死[5]。该病以病程长、起病隐匿为特征，患者常常需要长时间服用抗生素，且疗效不佳[6]。高压氧治疗是传统保守治疗中的主要治疗手段，但单纯高压氧疗法治愈率只有15%，且高压氧的治疗可能使软组织创口裂开甚至感染[7]。
仇湘中教授系第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第3批湖南省名中医，从事骨伤科临床、科研、教学35年余，在骨伤科疾病的诊治中积累了丰富的经验。现分析仇湘中教授治疗放射性颌骨骨髓炎验案1则，以飨同道。一病 案
患者，男，69岁，初诊：2016年12月20日，患者于2009年12月因左上颌恶性肿瘤，在某三甲医院行肿瘤切除术，术后予3次放疗治疗。2012年患者出现左上牙龈疼痛、张口困难等不适，患者误以为是牙痛未予重视。2015年患者牙痛、张口困难加重，遂于2015年9月至某三甲医院就诊，诊断为左上颌放射性骨髓炎，随后行“左上颌骨部分切除术”。术后1年，患者左上颌又出现肿胀、持续性疼痛、流脓。刻诊：左侧上颌部肿胀、持续性胀痛、流脓，脓液呈黄白色，气味臭秽，纳寐可，二便调。患者既往有“糖尿病”病史，“青霉素”过敏史。舌淡红苔薄白，脉细弦。西医诊断：放射性颌骨骨髓炎。中医诊断：附骨疽，辨证为气血亏虚、瘀毒内侵。治以益气养血、托毒透脓，予透脓散合二妙散加减，处方：生黄芪25 g，丹参15 g，皂角刺10 g，金银花10 g，桔梗10 g，当归10 g，炮穿山甲4 g，党参15 g，赤芍10 g，薏苡仁25 g，苍术10 g，黄柏10 g，炒白术15 g，川芎10 g，白芷10 g，甘草5 g，防风10 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，土茯苓10 g。10剂，1剂/d，分早晚两次温服。

2诊：2017年1月5日，患者诉服药后左上颌仍肿胀，疼痛稍减轻，流脓，可见白色脓液，气味臭秽，纳寐可，二便正常。舌淡红苔薄白，脉细弦。治以益气养血，托毒溃脓，拟方托里透脓散加减，处方：生黄芪30 g，丹参15 g，当归10 g，皂角刺10 g，金银花10 g，白芷10 g，炮穿山甲4 g，全蝎4 g，炒白术15 g，蜈蚣10 g，党参15 g，生地黄25 g，薏苡仁25 g，土茯苓15 g，甘草5 g，神曲15 g，砂仁5 g，白蚤休10 g。15剂，1剂/d，早晚两次温服。
3诊：2017年2月13日，患者服药后左上颌肿胀稍减小，疼痛缓解，流脓减少，腥臭味较前减轻，但患者未能及时复诊，停药2 d后又见流脓增多且出现头痛。另诉服药后胃胀不适，纳食尚可，夜寐安，二便正常。舌淡苔白，脉细弦。方药对证，予在托里透脓散合阳和汤，前方去生地黄、砂仁、金银花、薏苡仁，加鹿角霜25 g，防风10 g，金银花藤15 g，熟地黄25 g，继服15剂。1剂/d，分早晚两次温服。
4诊：2017年3月14日，患者服药后左上颌肿胀进一步减小，疼痛减轻，脓液减少，臭秽减轻。另诉服药后大便稀溏，肠蠕动增强，纳寐可，小便正常。舌淡紫，苔白，脉弦。方药对证，前方加鹿角霜20 g，炮姜5 g，白芥子5 g，三七10 g，蒲公英15 g。15剂，1剂/d，分早晚两次温服。
5诊：2017年4月18日，服药后局部肿胀明显减小，疼痛较上次稍减轻，流脓减少，臭秽减轻。纳可，夜寐欠安，大便不成形好转，小便正常。舌淡苔白，脉细。在前方的基础上去阳和汤，加用五味消毒饮、二妙散，去蜈蚣、白芥子、白蚤休、炮姜，加用紫花地丁10 g，金银花藤15 g，黄柏10 g，苍术10 g，木香10 g，骨碎补15 g，炒酸枣仁15 g。30剂，1剂/d，分早晚两次温服。
6诊：2017年5月22日，服药后疼痛症状明显减轻，流脓情况与上次相似，为淡黄色脓液，局部稍肿胀。纳可，夜寐好转。大便成形，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。方药对证，前方继服30剂，1剂/d，分早晚两次温服。
7诊：2017年8月4日。患者进一步减轻，纳寐可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。前方去鹿角霜、紫花地丁、骨碎补、鹿角霜、蒲公英，加柴胡10 g，黄芩10 g，车前仁10 g，薏苡仁25 g，淮山药15 g，土茯苓12 g。30剂，1剂/d，分早晚两次温服。
8诊：2017年8月29日。患者疼痛明显改善，未见明显肿胀，局部脓液渗出明显减少，呈红黄相杂，气味明显减轻。舌淡红，苔薄白，脉细弦。前方去黄芩、柴胡、金银花藤、炮穿山甲、三七、淮山药，加用枣皮10 g，牛蒡子10 g，僵蚕10 g。30剂，1剂/d，分早晚两次温服。
后以此方随症加减，以调肾脾、巩固疗效，随访4个月，患者左上颌疼痛、肿胀明显改善，局部基本无脓液渗出，无异常气味。
按语：本例患者为放射性骨髓炎术后复发。放射性骨髓炎属于中医的“附骨疽”中阴疽的范畴。放射线在中医可视为一种致病因素，即为“邪气”，患者素体阳气亏虚，精血亏虚，邪毒深窜入里，侵附于肌肉、筋骨之中，损伤筋骨，形成瘀血，瘀血化热，湿热蕴蒸，致使经络阻塞，凝滞筋骨，故发为附骨疽。本病例初诊时左上颌即已溃脓，因此在整个治疗过程使用透脓散为主方，“扶正观”贯穿整个治疗过程。治疗前期以托里透脓散为主方，扶正祛邪。配以蜈蚣、全蝎等有毒虫类药，以毒攻毒。患者脓液腥臭，血热症状明显，故配伍生地黄清热凉血、养阴生津。同时伍神曲、砂仁化湿健脾，防止方中虫类药攻伐太过而有碍于脾胃。治疗中期合用阳和汤温阳补血、散寒通滞，此类放射性骨髓炎患者在治疗过程中常常会进行抗感染治疗，抗菌药物多为阴寒之品，久用必会伤及阳气，阳气失于温煦则容易造成水湿内聚，从而加重患者流脓的症状。治疗中后期，在扶正的基础上，患者阳气渐充，此时予以五味消毒饮合二妙散略事攻伐，清热解毒，避免日后“留邪”。治疗后期注重平补阴阳，在透脓散基础上加用济生肾气丸、参苓白术散等方剂以调补肾、脾之脏。二讨 论
《外科证治全生集》云：“脓之来，必由气血”。诸疮肿痈脓成外溃可使邪毒外泄，是正胜邪却之兆。若正气不足，气血衰弱，则化脓缓慢，即使脓成也难以速溃。透脓散益气养血，托毒溃脓，主治气血不足，痈疮脓成难溃证。其治疗要点在于“托透”，即扶正托毒外出以防毒内陷。透脓散中黄芪甘、微温，生用，可大补元气以扶正，为“疮家之要药”，故为君药。当归养血补血，合黄芪气血双补以扶正托毒，为臣药。穿山甲、皂角刺善于消散穿透，可直达病所，用以软坚溃脓，故为佐药。在此类慢性骨髓炎的疾病中，正气的强弱是疾病的关键[8]。本案例中“透脓散”贯穿始终，同时常常佐以党参、炒白术、白芷化为“托里透脓散”使用，以进一步增强其补气健脾之力，强调了扶正的重要性。

现代医学之毒理学是用中毒剂量、半数致死量以及最大耐受剂量来评估药物的毒性[9]。中医药有其独特的理论体系和理法方药，其作用是包括多种毒性成分在内的多成分协同作用的结果[10]。《卫济宝书痈疽五发篇》：“痈疽之疾，如山源之水，一夕暴涨，非决其要会，支之大渠，使杀其势，则横潦为灾。猛烈之疾，以猛烈之药，此所谓以毒攻毒也。”本案例中使用了全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药以毒攻毒，解毒而散结消肿，收效颇佳。蜈蚣的攻伐力度及毒性大于全蝎，仇师在应用的同时注重“中病即止”，根据患者的症状，先后停用了蜈蚣、全蝎，改用了僵蚕。“大毒治病，十去其六”，攻伐太过反而会凸显出药物的副作用，起到相反的效果。
仇师在应用经典方剂时擅长取其方义，在托里透脓散的基础上，应用阳和汤以温阳补血，散寒通滞，以达到标本兼治的目的。阳和汤是治疗阴疽的代表方剂，在治疗放射性骨髓炎疾病中，大多数患者会长期服用抗菌药制剂，这种制剂在中医理论中被视为阴寒之品，长时间服用必会造成阳气的亏损，这也是仇师使用阳和汤的原因之一。阳和汤中重用熟地黄温补营血，填精益髓；鹿角霜助阳养血，生精补髓，强筋壮骨；两药相配，益精养血、补血助阳，共为君药。姜炭温阳散寒、通利血脉，故为臣药。白芥子可消散皮里膜外之痰，为佐药。在应用中去除了阳和汤原方中肉桂、麻黄，此二药温燥辛散太强，患者本身正气匮乏，恐其虚不受补而辛散又耗其正气。在应用阳和汤的中后期，患者正气较前渐强，故可配合使用五味消毒饮（紫花地丁、金银花、菊花、蒲公英）、龙胆泻肝汤（柴胡、黄芩、车前子）、二妙散（苍术、黄柏、薏苡仁）等以清热解毒，攻邪外出，不留余邪。柴胡、黄芩、车前子便是取龙胆泻肝汤之义，黄芩性寒，可清热解毒以泻实火，车前子清泻湿热，柴胡的应用尤为巧妙，肝性喜条达而恶抑郁，火邪或者湿热内郁则会导致肝气不舒，大剂量的苦寒降泄之品可使肝胆之气被抑，用柴胡疏肝气则可调达肝气，以护肝用。
在治疗放射性骨髓炎的后期，仇师注重固本培元，重视平补阴阳、平补肝肾，同时顾护后天之本。本案中仇师以参苓白术散益气健脾，顾护后天之本，同时取济生肾气丸之义，应用枣皮、车前子、熟地黄平补肝肾、平补阴阳，其中枣皮为“平补阴阳之要药”。对于疾病后期或是年老体衰、病程长久的患者，仇师常常会采用平补阴阳的治法，临床上收效颇佳。

参考文献
[1] Jobson A S，Buchbinder D，Hu K，et al。 Paradigm shifts in the management of osteoradionecrosis of the mandible[J]。Oral Oncology，2010，46(11)：795-801。
[2] Vanderpuye V， Goldson A。 Osteoradionecrosis of the mandible[J]。Journal of the National Medical Association，2000，92(12)：579-584。
[3] Chrcanovic B R，Reher P，Sousa AA，et al。Osteoradionecrosis of the jaws-a current overview-part 1： Physiopathology and risk and predisposing ftors[J]。Oral & Maxillofial Surgery，2010，14(1)：3-16。
[4] R E Marx。A new concept in the treatment of osteoradionecrosis[J]。Journal of Oral and Maxillofial Surgery，1983，41(6)：351-357。
[5] 张锋，刘国桢，陈勇。放射性颌骨骨髓炎的病因、诊断和防治[J]。中华放射肿瘤学杂志，1995，4(3)：48。
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[7] 鲍东昱，鲁勇。放射性颌骨骨髓炎研究进展[J]。中国实用口腔科杂志，2016，9(6)：379-382。
[8] 毕衡，唐镇江，杨立丁。慢性骨髓炎的中西结合治疗体会[J]。湖南中医药大学学报，2010，30(10)：33-34。
[9] 周立国。药物毒理学[M]。2版。北京：中国医药科技出版社，2009：17-21。
[10] 孙利民。从“大毒治病，十去其六”谈中药毒性[J]。中医杂志，2009，50(9)：858-859。

（收稿日期：2017-12-12 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：

薛凡，邓豪，仇湘中。仇湘中教授治疗放射性颌骨骨髓炎验案1则[J]。,2019,25(1)：126-127
作者：薛凡，邓豪，仇湘中
改编自：仇湘中教授治疗放射性颌骨骨髓炎验案1则
文字编辑：蒋凯彪

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