【医案医话】室性早搏验案2则

室性早搏是一种常见的心律失常，指起源于希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，使心室提前除极，正常人与各种心脏病患者均可发生室性早搏，正常人发生室性早搏的机会随年龄的增长而增加[1]。无结构性心脏病的室早患者，绝大部分预后良好[2]。但24 h内室早负荷通常在总心搏的15％～25％以上时可能导致左心室功能受损[3]。Duffee等[4]认为室性早搏可诱发心肌病。影像检查发现左室心脏收缩功能下降或左室心腔扩大，频发的无症状室早可能也需要治疗。24 h超过10，000次者，需重复监测超声心动图和动态心电图[3]。西医治疗室性早搏主要以抗心律失常药物及导管消融治疗为主，但抗心律失常药物亦可能导致心律失常[5]，而导管消融治疗存在复发风险且手术成功率受起源部位影响[3]。一病案举隅病案1

患者，男，59岁，2014年3月15日初诊。患者2013年9月开始出现胸闷胸痛，放散至左肩及后背部，伴汗出，持续5～10 min，含服丹参滴丸后可缓解，症状以活动时为甚，夜间休息时亦有发作。2014年2月，就诊于阜外医院，查冠脉造影示：冠脉未见明显狭窄病变；查动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏（20次），频发室性早搏（室性异位搏动13，919次/总心搏85，354次）部分呈三联律部分间位性，HRV：SD>50 ms，诊断为：“心律失常、频发性室性期前收缩、高血压2级（极高危）、高脂血症2型糖尿病”。建议患者行室早射频消融术，患者拒绝，要求药物治疗。患者坚持口服酒石酸美托洛尔片（12.5 mg/次，2次/d）、瑞舒伐他汀钙片（10 mg/次，每晚口服）、盐酸美西律片(150 mg/次，3次/d)，症状持续不缓解。刻下症：心悸，眠差，舌暗苔薄黄，脉弦。既往：2型糖尿病病史2年，高血压病病史2个月，高脂血症2个月。诊断：心悸，证属气阴两虚、痰热扰心。治以清热化痰、益气养阴。方用黄连温胆汤合生脉饮加减。处方：桂枝9 g，白芍12 g，陈皮9 g，法半夏9 g，茯苓20 g，炙甘草12 g，枳实9 g，竹茹15 g，黄连9 g，党参12 g，麦冬12 g，五味子10 g，甘松15 g，柏子仁18 g，珍珠母30 g，三七粉（冲）3 g，生地黄10 g，阿胶（烊化）10 g，牡蛎（先煎）20 g。14剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2014年4月8日，服上方后室性早搏减少，2014年4月3日于阜外医院复查动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏（52次），频发室性早搏（室性异位搏动957次/总心搏82，185次）偶见呈三联律，部分间位性，室内阻滞，HRV：SD>50 ms，室早较前明显减少。继以上法治疗巩固疗效。半年后随访病情偶有反复，较前明显好转。
按语：患者平素情志抑郁，肝气郁结，故见脉弦；气郁化火，煎灼津液，炼液为痰，痰热扰心，故见心悸，眠差，舌暗苔薄黄；“壮火食气，气得壮火则耗散”，因此患者为痰热扰心，气阴两虚之证。治疗以黄连清心泻火燥湿，竹茹清热化痰，法半夏燥湿化痰，陈皮理气燥湿，脾为生痰之源，茯苓健脾渗湿，甘松理气醒脾，枳实行气消痰，以上诸药合用，共奏清热、化痰、理气之功；党参益气，麦冬、五味子、生地黄、阿胶、白芍养阴，以上诸药合用，益心气养心阴，使心神得养；柏子仁、珍珠母、牡蛎安神；因舌暗见瘀象，以三七粉活血化瘀，桂枝温经通脉；甘草调和诸药。病案2
患者，女，63岁，2015年4月14日初诊。患者7年前出现室性早搏，一直服用稳心颗粒。2015年3月20日于南华大学附三医院查动态心电图示：（1）窦性心律；（2）频发室性早搏（4866个，62阵室性二联律和144阵室性三联律/心搏总数：8，8092）3.偶发室上性早搏（6个）。近半年患者活动后心慌、乏力、气短症状明显。刻下症：气短乏力，畏寒，偶头晕，口干，纳可，眠欠佳，每晚睡4～5 h，大便费力，脾气急，舌淡苔薄白，脉弦。现服：稳心颗粒、可定，既往史：高脂血症6年，无高血压、糖尿病、烟酒史。诊断：心悸，证属气阴两虚。治以益气养阴、养血安神，方用生脉饮合桂枝龙骨牡蛎汤及四物汤加减。处方：太子参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，生牡蛎20 g，百合15 g，石膏20 g（先煎），桂枝9 g，白芍12 g，阿胶10 g（烊化），白术15 g，茯苓15 g，生地黄12 g，麻子仁15 g，黄芩9 g，生龙齿20 g，炙甘草12 g，肉苁蓉15 g，当归12 g，川芎15 g，甘松15 g，丹参18 g。14剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2015年4月28日，诸症减轻，大便无力不成形，寐差，舌淡红苔少，脉弦细。治以疏肝理气，益气养阴，泻火安神。方用四逆散合生脉饮加减。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，白芍12 g，枳实9 g，炙甘草12 g，远志10 g，生牡蛎20 g，生龙齿20 g，太子参15g，麦冬12 g，五味子10 g，杜仲18 g，牛膝15 g，白术15 g，茯苓15 g，玄参12 g，丹参18 g，柏子仁18 g，酸枣仁40 g。30剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2015年6月9日，气短乏力症状较前减轻，2015年6月5日于解放军307医院查动态心电图示：（1）窦性心律；（2）房性早搏（8次/心搏总数:94，253),室早消失。半年后随访诉无明显心慌，偶觉气短、乏力。
按语：患者平素脾气急，肝气郁滞，郁而化火，肝木克伐脾土，使气血生化乏源，故见大便费力、舌淡苔薄白，脉弦，日久气阴两虚，心失所养，故见心悸、寐差、气短乏力、口干等症，气血精微不能上乘濡养头目，故见头晕。故初诊时以补虚为主，太子参、麦冬、五味子、阿胶四药合用益气养阴；生地黄、白芍、当归、川芎、丹参合用以养血；白术、茯苓、甘松以健脾；桂枝调和营卫，温通经脉；龙齿、牡蛎固精安神；百合宁心安神；石膏、黄芩清热泻火；麻子仁、肉苁蓉润肠通便。2诊以疏肝理气安神为主，柴胡、黄芩、白芍、枳实、入肝经，疏肝理脾，使邪去郁解，理气和血；远志、牡蛎、龙齿、柏子仁、酸枣仁合用以安神；太子参、麦冬、五味子养阴；白术、茯苓健脾，益“气血生化之源”；杜仲、牛膝补肾，滋肾水以制心火；玄参、丹参凉血活血，清余火而不滞。二总 结
在中医学中，本病属“心悸”“怔忡”等范畴，中医治疗心悸有良好的临床疗效。李军主任认为心悸主要的病机在于心神失养和心神被扰。辨证主要分为辨虚实、辨气血、辨水火三步。辨虚实：虚包括气、血、阴、阳亏虚，实包括痰、饮、水、湿、郁、瘀、火；辨气血：气虚、气郁，血虚、血瘀；辨水火：水、饮、痰、湿，肝火、心火。由于患者病症复杂，因此心神失养与心神被扰多并存，治疗上以扶正祛邪，宁养心神为主。李军主任强调方证对应、因时用药。《素问五常正大论第七十》载“必先岁气，无伐天和”，时令节气的不同，日照寒温的变化对人体的生理病理都会产生影响。尤重益气、养阴、安神。《景岳全书怔忡惊恐》指出“盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。”益气养阴多用生脉饮，即太子参、麦冬、五味子；安神多用龙骨、牡蛎，既可安神又可固精。除此之外常用方剂主要包括炙甘草汤、归脾汤、温胆汤等，常用中成药有稳心颗粒、参松养心胶囊。中药的用药剂量对于疗效的影响至关重要，李军主任在治疗心律失常时甘草常用到12 g，太子参15 g，麦冬12 g,五味子6～10 g，黄连9 g，桂枝9～12 g，生龙齿20 g，生牡蛎20 g。

参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：204-207.
[2] Niwano S，Wakisaka Y， Niwano H， et al. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function[J].Heart，2009（95）：1230-1237.
[3] Pedersen C T， Kay G N，Kalman J， et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus>[4] Duffee D F， Shen W K， Smith H C. Suppression of frequent premature ventricular contractions and improvement of left ventricular function in patients with presumed idiopathic dilated cardiomyopathy [J]. Mayo Clin Proc，1998（73）：430.
[5] 彭庚，刘东亮，董艳彩，等.抗心律失常药物不良反应分析[J].中国实用医药，2015，10（4）：17-19.
（收稿日期：2016-02-17 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：
李军, 吕新会, 武佶, et al. 室性早搏验案2则[J]. , 2016,22(24):114-115.作者：李军, 吕新会, 武佶, et al改编自：室性早搏验案2则文字编辑：蒋凯彪

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