【医案医话】手法复位治疗多发复杂性掌指关节脱位1例
复杂性脱位又称完全性脱位、不可复位性脱位。多发于食指，其次是拇指，其余指罕见，多因受过伸外力，关节囊掌板从掌骨颈部撕裂，掌骨头脱出于近节指骨基底的掌侧，从而掌板嵌压在两者之间，导致近节指骨基底关节面与掌骨头关节面完全分离[1]。因第3、4、5掌指关节由于其特殊解剖关系，第3、4、5掌指关节同时复杂性关节脱位国内外报道罕见，常常因为掌板嵌塞在近节指骨基底和掌骨头之间，严重阻碍近节指骨基底回位。单纯手法闭合复位非常困难，大多数患者往往需要行切开复位。许波收治1例第3、4、5掌指关节复杂性脱位患者，经手法成功复位后，掌指关节功能全部恢复，无遗留畸形及疼痛无力等不适。现报告如下。一病历资料
患者，女，58岁，于2016年2月28日因摔伤致左手部疼痛、流血、活动受限1 d余来骨科急诊就诊。查见：左手第3、4、5掌指关节处肿胀、过伸畸形，压痛（+），掌侧可扪及第2、3、4掌骨头，掌指关节活动受限。左手掌侧可见大小约1 cm0.5 cm大小创口，创缘不齐，较清洁。外院X线示：左手第3、4、5掌指关节背侧移位，于我院急诊行清创缝合术后，考虑患者有冠心病史8年余,自服丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等药物治疗。有高血压病史10年余，自服硝苯地平片控制。患者对疼痛的恐惧感较强烈，不能耐受门诊手法整复引起的疼痛不适感，以“1.左手第3/4掌指关节背侧脱位；2.左手第5掌指关节开放性背侧脱位”收入院。遂于当日完善入院相关检查，排除手术禁忌证后，在臂丛神经麻醉下行急诊手术“左手第3、4、5掌指关节背侧闭合复位”。手法技巧及要领：一助手固定并屈曲患者腕部，术者一手保持近侧指间关节屈曲，并用拇指由背侧向远侧、掌侧推挤近节指骨基底，另一手沿掌骨头向背侧按压，并配合摇摆手法，当听到“咯得”弹响声时，即达到复位目的。此法成功复位左手第3、4掌指关节，但此法整复左手第5掌指关节脱位时失败。采用在保持第5掌指关节极度背伸下由背侧向远侧、掌侧推挤近节指骨基底，同时屈曲掌指关节并配合摇摆手法，可及明显关节弹响感后，被动活动掌指关节，无明显异常畸形则提示获得成功复位。透视可见左手第3、4、5掌指关节成功复位，术后左手给予休息位石膏固定3周。拆除石膏后，给予我院经验方活血止痛散，防治掌指关节周围软组织挛缩和瘢痕化。
根据Carroll手功能评分法[2]，分成6大类，共33项，逐项进行评分。评分标准：0分：全部活动不能完成。1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上，能拿起水壶和杯子，但不能倒水等；2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙；3分：能正常活动。将各项按上述评分标准评分，所得分数相加后计算总分，判断上肢功能。随访4个月，评分为99分。左手第3、4、5掌指关节屈、伸、收、展及一定程度的环绕活动功能良好。
图1 术前左手正斜位X线片
图2 术后左手正斜位X线片二讨 论
第3、4、5掌指关节为髁状关节，掌骨头近似球形，而近节指骨基底关节呈凹面，掌骨头的曲率较大，且掌骨头掌侧关节面较背侧宽。掌骨头侧面观呈偏心圆形，从屈伸轴心到掌骨头远侧关节面的半径较短，而到掌侧关节面的半径较长，因此，掌指关节处于伸直位长时间固定后，侧副韧带会短缩，关节僵硬，不能屈曲。掌板位于掌指关节掌侧，是一种较厚的纤维软骨样组织，构成掌侧关节囊，掌板的功能主要加强掌指关节稳定并防止过伸，并且在掌指关节屈曲时紧张，伸展时松弛[3-4]。复杂性掌指关节复位困难的主要原因是掌板嵌塞在近节指骨基底和掌骨头之间，甚至滑向掌骨头背侧，严重阻碍近节指骨基底回位[5]。
许波在第5掌指关节极度背伸状态下，将撕裂的掌板从近节指骨基底与脱位的掌骨头之间进行推挤，同时配合摇摆手法，使关节间嵌压组织松弛,掌板解除交锁状态，以达到成功复位。后期为避免掌指关节功能受限、软组织挛缩及疼痛，可采用我院经验方活血止痛散治疗,方中黄芪、木香、桂枝等补气行气，桃仁、全蝎、地龙、红花等活血化瘀止痛。外洗局部同时进行适当功能锻炼。对于复杂性掌指关节脱位的治疗，掌握受伤机理和局部解剖是行正确手法治疗的前提。临床中，本病的治疗首先还是闭合复位，本手法可用于掌板尚未完全脱至掌骨头的背侧。手法操作时不能蛮用暴力,避免关节面分离，掌板滑向掌骨头背侧,增加复位困难。但是，如果多次努力复位不成功，应摒弃手法复位，选择手术切开复位。
参考文献
[1] 陶建春，杨俊涛，曾智.掌指关节背侧脱位手术治疗2例[J].中华手外科杂志，2013，29（1）：64.
[2] Carroll D. A quantitative test of upper extremity function[J].J Chron Dis，1965(18)：479-491.
[3] 王万宏，侯春林，谭晓毅，等.早期手术切开复位治疗新鲜嵌顿性掌指关节脱位[J].中国骨伤，2008，21（4）：293-294.
[4] 王树寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1999：274-275.
[5] Patterson RW，Maschke SD，Evans PJ，et al. Dorsal approach for open reduction of complex metacarpophalangeal joint dislocation[J].Qrthopedics，2008，31（11）：1099.
（收稿日期：2016-07-12 编辑：蒋凯彪）
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引用本文献标准格式：
徐宝林，李刚，许波，等.手法复位治疗多发复杂性掌指关节脱位1例[J].,2017,23(9)：110-111
作者：徐宝林，李刚，许波，马良
改编自：手法复位治疗多发复杂性掌指关节脱位1例
文字编辑：蒋凯彪
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