【医案医话】伍大华教授从肝郁论治慢性主观性头晕经验
伍大华系湖南省中医药研究院附属医院脑病科主任，医学博士，湖南省第2批名老中医学术继承人，主攻脑病，对中风病、头痛、眩晕、痴呆等疾病有较深造诣。笔者有幸随师侍诊，见其治疗慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness，CSD），每有佳效，故将其论治CSD的学术思想及临证经验归纳总结，与同道分享。一病因病机
伍师认为慢性主观性头晕(CSD)可归属于中医学“眩晕”“郁病”等范畴，其典型症状为主观性头晕或不稳，伴有对运动刺激的高度敏感[1]，对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。《素问》：“诸风掉眩，皆属于肝。”伍师认为CSD发病与精神情志密切相关，情志不畅极易伤肝，肝伤失于疏泄，则肝气郁结，清阳上达不能，从而发为眩晕。因此，伍师认为，情志不遂为本病的重要病因，肝郁气滞为病机关键，同时，伍师指出CSD临证病机多变。“夫治未病者,见肝之病,当先实脾”，肝木克脾土，肝郁脾虚，脾失运化，一则气血乏源，则心神失养；二则水湿不化，则痰浊水湿内生。母病及子，肝郁化热生火，肝火扰心，心神不安；肝主疏泄，调畅气机，气为血帅，肝气郁结，失于条达[2]，气滞则血瘀。所以，伍师指出本病多虚实夹杂，病位虽在脑，但与肝心脾三脏关系密切，实证要素常见气滞、血瘀、火热、痰浊、水湿等；虚证要素常见气虚、血虚。伍师在临床中发现，CSD除头晕主症外，常伴见焦虑不安、郁郁寡欢、头胀头痛、耳鸣耳聋、急躁易怒、失眠多梦、心慌心悸等多种复杂症状，这与其肝郁导致的多变病机相关。
二辨治心得
针对CSD，伍师主张治疗本病以“疏”为主。首先与患者耐心交流，帮其疏通情志。其次自拟逍遥既济汤以疏肝解郁健脾、清心除烦安神。方药组成：柴胡9 g，法半夏9 g，丹参30 g，陈皮9 g，百合15 g，木蝴蝶6 g，茯神9 g，白芍9 g，川芎9 g，合欢皮30 g，石菖蒲9 g，葛根30 g，薄荷6 g，当归9 g，白术9 g，神曲9 g，山药9 g，甘草6 g。伍师认为人禀天地之气而生，人身之气化即天气之气化，天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云会和大雨随至。方中柴胡能升举脾胃清阳之气，乃将雨时上升之阳气也；百合寒润养阴，乃将雨时之阴云也。二药合用，大具阳升阴应云行雨施之妙，正如既济卦所示水火相交，升降有序，故取名逍遥既济汤。本病肝气郁滞，柴胡疏肝以条达肝气，而百合又能养心神，益胃阴，合而为君。当归养血和血，白芍养血敛阴，柔肝缓急，既防柴胡截肝阴之弊，又二药合用肝血得和肝体得用。脾为生痰之源，用白术以健脾之阳，山药滋胃之阴，陈皮理气健脾，法半夏和胃化痰，四药合用，脾胃健壮，气血生化有源，痰湿自然不生；另一方面四药实土又防木侮。母病及子，肝火扰心，心神不安，心血不足，故予丹参养血安神，茯神宁心安神，合欢皮解郁安神，石菖蒲宁神益智，诸药合用为臣。木蝴蝶、薄荷二药为轻灵之品，加上川芎辛温升散，易上达头目，在疏泄肝气，气机通畅的同时，清气借药物之力，上达头目，濡养清窍，清窍得养，眩晕自平。久病多瘀，故用葛根、丹参通经活络，活血化瘀，诸药相合为佐。神曲助运药力，甘草调和诸药，二药为使。若心烦易怒明显者，加黄连以清心除烦；失眠多梦明显者，加酸枣仁、夜交藤养心安神；头痛头胀、舌暗者，加三七化瘀止痛；口干渴明显者，加石斛养阴生津；口苦口干、舌红苔黄腻者，加竹茹、胆南星、郁金清热化痰；恶心纳呆、苔厚者，加重法半夏、陈皮用量，并加砂仁健脾化湿止呕；心悸胸闷、舌暗苔腻者，加瓜蒌皮宽胸理气通痹；若女性潮热汗出明显者，加淫羊藿、地骨皮调和阴阳；大便秘结者，加大黄以通腑泄热。
伍师治疗此病的用药特点：（1）内经云“非升降则无以生长化收藏”，因此伍师治疗此病喜用升降药。如本方中柴胡升举清阳，百合滋阴润下，升降并用，使清阳升，浊阴降，而复其交泰之象。（2）善用芳香之品：清窍蒙蔽易致该病，因此伍师喜用石菖蒲等芳香之品除邪辟秽，化痰开窍。（3）善用活血药：本病为慢性持续性头晕，久病多瘀，故喜用三七、丹参等药活血化瘀。（4）重视胃气：“有胃气则生，无胃气则死”，故用神曲一则护胃，二则促进药食运化，而勿使之壅滞。（5）活用攻下药：肝郁气滞，肝木克脾土，脾胃虚弱，运化失司，腑气不通，容易引起便秘，导致清气不升，浊气不降，更易加重病情，因此用攻下药如大黄来通腑，使清升浊降。三典型病例
患者，女，35岁，2013年6月5日初诊。主诉：反复头晕半年余。患者近半年来经常头晕，严重时感天旋地转，平素郁闷易怒，心悸不安，神疲乏力。患者食欲差，口苦，夜寐欠佳，多梦，有时甚至彻夜不眠，并伴有月经稀少。舌暗红苔薄黄，脉弦细。详细询问患者病史后得知患者丈夫嗜酒且好赌，两人经常吵架，因长期郁闷而逐渐出现头晕。曾多次到多家医院就诊，行头部MRI、TCD、心电图、电测听等检查均正常。曾先后服米氮平、赛乐特等西药治疗，均因出现烦躁汗出、恶心等难以忍受的不良反应而停药。诊断：头晕。辨证：肝郁脾虚、郁火扰心。处方：逍遥既济汤，药物组成：柴胡9 g，法半夏9 g，丹参30 g，陈皮9 g，百合15 g，木蝴蝶6 g，茯神9 g，白芍9 g，川芎9 g，合欢皮30 g，石菖蒲9 g，葛根30 g，薄荷6 g，当归9 g，白术9 g，神曲9 g，山药9 g，甘草6 g，14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。同时与患者耐心交流，与患者家属仔细沟通，帮其疏通情志，尽量建立良性家庭氛围。
6月19日2诊。患者诉头晕及焦虑、心悸等症有明显缓解，晚上能入睡3~4个小时，但仍食欲差并偶有恶心感，处方在前方上加法半夏9 g，砂仁5 g以健脾和胃助运，继服14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱患者半月后复诊。
7月3日3诊：患者诉头晕、心悸、乏力等不适已基本消失，食欲明显增加，每晚能入睡 6个小时左右，生活质量明显改善。
按语：本案患者以头晕为主症，经颅脑神经影像学[3]及平衡功能等辅助检查排除器质性疾病，结合症状病史及体查，确诊为CSD典型案例。伍师认为“肝主情志”“肝主疏泄”，长期情志抑郁必然伤及肝气，肝气受伤则不能疏理气机而致病，这与张介宾提出的“因病而郁”和“因郁而病”的观点有异曲同工之妙。母病及子，肝郁化热，肝火扰心，必然引起心神不安；《金匮要略》明言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；因此，本病以心肝脾三脏着手，处以逍遥既济汤以疏肝解郁、健脾养心。2诊，患者食欲差并偶有恶心感，考虑脾胃失于健运，故用法半夏、砂仁以健脾和胃助运，同时配合心理教育[4]。如此，从生理上和心理上双管齐下，此病焉有不见效之理！
临床上发现CSD的患病率和发病率有呈逐年上升的趋势，其本质上是前庭功能障碍和精神性疾患之间的交互反应而导致的一种病态性代偿状态。CSD可原发于精神因素，也可由器质性疾病演变而成[5]。CSD患病率和发病率很高，因此需要临床医师加强关注。此病为跨学科疾病，临床诊疗常需神经科、精神科、耳鼻喉科等多方协作。另外，本病治疗强调综合干预，心理教育为必需。同时中医治疗CSD，需视患者病情个体化考虑。CSD发病及临床特征均与精神情志因素密切，肝郁为病机关键。
参考文献
[1] 鞠奕，赵性泉.慢性主观性头晕[J].中国卒中杂志，2013，8（5）：388-392.
[2] 伍大华，周慎.周慎创立镇魂六方治疗失眠症[J].中国中医药信息杂志，2011，18（7）：92-93.
[3] McCaslin D L， Jacobson G P， Burrows H L， et al. Transforming superior canal dehiscence to chronic subjective dizziness:from SCD to CSD[J]. J Am Acad Audiol，2010(21):293-300.
[4] Staab J P， Ruckenstein M J. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007(133):170-176.
[5] 窦连荣，李文涛.晕平方治疗慢性主观性头晕病案举隅[J].四川中医，2014，32（1）：130-132.
（收稿日期：2015-10-26 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
任晨斌, 伍大华. 伍大华教授从肝郁论治陧眭主观性头晕经验[J]. , 2016, 22(17):103-104.8.作者：任晨斌, 伍大华改编自：伍大华教授从肝郁论治陧眭主观性头晕经验文字编辑：罗英姣
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