从《伤寒论》“太阳兼证”探讨胃肠型流感传变机制及治疗

流行性感冒（简称流感）是流感病毒（influenza virus）经呼吸道进入机体而引起的急性传染病，又可归属六经病证之太阳病，外感热病之瘟病、疫病范畴，主要病因为六淫外袭和感受病毒（疫毒、毒邪等），基本病机为卫表不固，肺失宣肃，其发病情况与感受毒邪深浅及机体肺卫功能正常与否有关。若肺卫功能失调，肺气不利，腠理疏懈，卫气不固，则易感受外邪易发病[1]。流感临床表现以急性起病的高热、寒战、全身肌肉关节酸痛为主，多伴头痛、咽痛、鼻塞、流涕、极度乏力、食欲减退等全身症状[2]，不少患者（特别是胃肠功能紊乱的老人和儿童患者）还伴有上腹胀痛、腹泻、恶心、呕吐等显著特点的胃肠炎症状[3]，称之为胃肠型流感，其传变属六经病证之“太阳兼证”[4-5]。有相关史料考证，当今之流感与东汉张仲景所著《伤寒论》中“伤寒”密切相关[6-7]。然而，尽管胃肠型流感普遍存在，但其传变机制的探讨并不多见。笔者从《伤寒论》太阳兼证的病因病机相关条文探究流感的传变机制，以促进中医学理论在流感防治中的应用。
胃肠型流感与太阳兼证的关联
“本证”为六经病发展的一般证候，而“兼证”是随着本证发展而出现的特殊证候[5]。太阳兼证是指在太阳病“头痛发热，恶寒，颈项强直”的基础上，还伴随着或呕、或噎、或泻下、或大便不通等证候，谓之“太阳兼证”。平人外感六淫邪气，外邪经太阳而犯表，若正气充足则病在太阳时就可驱邪外出；而六经中平素里气、半表半里之气偏寒偏热或偏虚之人，一旦外感就容易出现并病或合病等兼证，老年人胃肠功能衰微，气血虚弱，而儿童则为“稚阴稚阳之体”，脏腑功能发育不全[8]，故而老年人与儿童最易出现胃肠型流感。因此，胃肠型流感的症状表现与《伤寒论》中所描述的“太阳兼证”极为相似，可归属于六经病证中“太阳兼证”的范围。

从“太阳兼证”论治胃肠型流感

1
太阳夹饮

风寒侵袭人体，多先伤及体表，正邪抗争于肤表浅层所表现的证候，即太阳经证，是伤寒病的初起阶段；若太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证有蓄水、蓄血之分。太阳病在经证时即有轻微的胃肠道反应，如：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（第3条太阳伤寒证）；“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（第12条太阳中风证）。可知在太阳经证即有可能出现胃肠型流感的部分症状，表现为恶心、呕吐、干呕等。

若平素就内有水饮之人外感风寒，则极易形成外寒里饮之局，出现太阳夹饮证，如小青龙汤证就会出现“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎……”等，此时胃肠型流感的症状表现，除见太阳经证时的恶心呕吐外，还可能出现下利或噎塞。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕[9]，水饮直趋肠道则下利[10]；水饮犯肺，肺失清肃则见咳喘，阻滞气机则见噎塞等。故以小青龙汤辛温解表，温化水饮。
如果太阳夹饮进一步加重，则会在此基础上演进为太阳蓄水证。发展至蓄水证时的胃肠型流感，临床表现更为严重，其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩。由于外有表邪不解，里有蓄水之疾，治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法，故以五苓散温阳化饮，同时桂枝不仅可温阳化气以助利水，还可以解表散邪[11]。
因此，对于胃肠型流感太阳夹饮证的治疗，在经之伤寒证与中风证可分别予麻黄汤及桂枝汤治疗；属外寒里饮的，可用小青龙汤解表蠲饮，侧重于表；而在腑之太阳蓄水证则需五苓散表里两解，侧重于里。

2
太阳兼少阳

胃肠型流感早期出现太阳兼少阳证的原因，主要在于太阳病不解，外邪郁于半表半里之间，以表证为主[12]，即第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”第7条有“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”，现在已经“伤寒六七日”，仍然“外证未去”，症见发热恶寒，四肢烦疼，是太阳证未罢，风寒还留恋于表；微呕与心下支结，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利所致。本证为太阳少阳并病，治宜选太阳、少阳两解之法。故以小柴胡汤、桂枝汤药量减半，合为柴胡桂枝汤，一则调和营卫，以解太阳，二则和解枢机，以治少阳。同时，这也是胃肠型流感在太阳兼少阳的早期的治则治法。
若再进一步演进则会出现典型的少阳病表现[13]，如：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”（第266条）；“呕而发热者，小柴胡汤主之”（第379条）。太阳病不解，迁延时日，传入少阳。未经吐下误治，正气未伤，是邪离太阳之表而转入少阳之象，少阳处半表半里，正邪相争则往来寒热，枢机不利则胁下硬满不能食，胆热化火则症见干呕心烦，因此时既非太阳表证，又非阳明里证，不当用汗法与下法，只应和解表里，故而临床上症见两胁硬满、干呕、往来寒热等典型少阳证表现的胃肠型流感，可用小柴胡汤和解少阳治疗。
应当看到的是，在太阳病向少阳病演进的过程中，会因个人体质及外界环境的不同而出现偏热、偏寒，或夹实的情况。少阳偏热[14]：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏汤主之”（第172条）；“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”（《金匮要略呕吐哕下利病脉证治》）。黄芩汤治疗的是下利在少阳偏热的，如果出现恶心呕吐，可以酌情加生姜、半夏降逆止呕。少阳偏寒：“《外台》黄芩汤，治干呕下利”（《金匮要略呕吐哕下利病脉证治》）。《外台秘要》黄芩汤与《伤寒论》的黄芩加半夏生姜汤相比，去了芍药、甘草、生姜，加了桂枝、人参、干姜，成为治疗少阳偏寒或者寒热错杂的处方。在除却夹寒或夹热外，还有可能夹实，如第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此论述了伤寒经过十余天仍然不解，外邪化热入里可有大柴胡汤证和大陷胸汤证两种转归，外邪入里化热，传入少阳，正邪相争，寒热往来，气机疏泄不利，则见呕逆、胸胁满闷、心下痞满疼痛等症，治疗以大柴胡汤清泄胃热，疏利气机[15]。又如第148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者……可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”此讲述伤寒五六日，出现既有微恶寒、发热的表证，又有心下满、口不欲食、大便硬等里证。表里同病，故称阳微结。因本证半在里半在表，阳邪微结，枢机不利所致，故宜用小柴胡汤，和解枢机，宣通内外。假若里气未和，大便尚未畅通者，自当微通其便，得屎而解。
因此，对于太阳兼少阳的胃肠型流感，需辨证论治，随疾病发展程度的深浅或夹热、夹寒、夹实等情况的不同而给予不同治疗。若邪入少阳不甚深，以表证为主时可以用柴胡桂枝汤解表祛邪兼和解枢机；若出现干呕及往来寒热等典型少阳病症状则需以小柴胡汤和解少阳；少阳偏热则用黄芩汤、少阳偏寒则用《外台秘要》黄芩汤、少阳夹实则用大柴胡汤。

3
太阳兼阳明

对于胃肠型流感太阳兼阳明证的治疗，在《伤寒论》中有“从太阳论治”与“从阳明论治”两种不同的治疗方式。1从太阳论治
从太阳论治又可分为表实证与表虚证。表实证见于第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”；第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。此两条论述二阳合病，重在太阳表实的证治，太阳病和阳明病同时存在，当邪气重在阳明，可见自下利或者不下利但呕；如果重在太阳，表实郁闭导致肺气失宣降，可见喘，肺气不利所以胸满。这里用麻黄汤发汗散寒即可，因肺和大肠相表里，肺失宣降，大肠腑气不利，导致大便不下，表解则里和，以麻黄汤发汗则愈[16]。症见无汗而大便不通的太阳表实证以麻黄汤治疗，若见之有汗而大便不通的太阳表虚证[17]则可参见第234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。相较于发热无汗之太阳表实证，表虚证的病机为营卫不和，所以须以桂枝汤解表调营卫为主。
因此，对于病位在太阳，症见以无汗恶寒、脉浮、胸满、喘、大便不通为特征的表实证胃肠型流感，可以以麻黄汤散寒解表，表解则里和，宣发肺气则肠腑自通；而对于以汗出微恶寒、脉迟、大便不通的表虚证胃肠型流感，则须以桂枝汤调和营卫达通利肠腑之功。2从阳明论治
阳明为多气多血之经，平素气血旺盛者正邪相争则易化热伤阴，症见“大热、大汗出，腹满痛”等阳明腑实证表现；若气血不足，则可见腹满泄泻、喜揉喜按等太阴虚寒证表现，即所谓“实则阳明，虚则太阴”。腑实证多见于承气汤证，如248条：“太阳病3日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”太阳病三日，通过发汗解表而病不退，又见蒸蒸发热，可以判断病邪气重在阳明，但并没有像大承气汤、小承气汤那样严重，因而以调胃承气汤“微下之”。若病症进一步发展，则可见于第252条、254条[18]：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和……大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。伤寒日久，无表里证，转属阳明，阳明证见“大便难，身微热”“发汗不解，腹满痛”。皆提示属热极阴竭之重症，应当用大承气汤急下泻热救阴，急下存阴时应当机立断，但必须辨证准确，否则易生变证。
胃肠型流感除大便不通为主要表现的腑实证外，尚有表现为恶心呕吐、腹痛腹胀、泄泻下利的虚证，如第32、33条：“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。
因此，病位主要在阳明的胃肠型流感，若症见腹满、大便不通、蒸蒸发热，此时邪气虽重在阳明，但并未伤阴，可以调胃承气汤“微下之”；若是病邪进一步演进，症见腹满实痛、大便难的胃肠型流感，则须以大承气汤急下救阴，避免出现坏证；而若是平素体虚，阳明气血不足之人出现太阳阳明合病的胃肠型流感后，则以腹胀满、泄泻、呕吐为主要症状表现，可以葛根汤、葛根加半夏汤升阳止泻，降逆止呕。
验案举隅
01太阳伤寒证验案
林可华[19]治一50余岁男子，自诉恶寒，无汗，气喘，全身骨节疼痛，泄泻5~6次/d，盛夏入夜尚需覆厚重棉被，日间厚裘仍不暖身，口淡不渴，胸院痞闷不舒，察其舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。脉证结合辨为伤寒表实证，表邪内陷以致泄泻。宜辛温发汗解表，以“逆流挽舟法”少佐渗利之品治之。处方：蜜麻黄6 g，苦杏仁6 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，法半夏6 g，陈皮6、瓜萎实9 g，炙甘草3 g，大枣5枚。2剂后恶风寒解除，脱去重裘，泄泻显著减少，唯感乏力，后以温阳健脾5剂后泄泻停止，精神恢复，体力充实。

按语：该患者必有脾肾阳虚在先，乍逢寒风冷雨后，风寒袭表迅速内陷以致泄泻。恶寒、无汗而喘是伤寒表实证的特征；风寒入骨节则见全身骨节疼痛，裹覆厚裘仍不暖身；痰饮内盛则见口淡不渴，胸院痞闷。脉证相参可知病机为风寒束表又兼夹痰饮。急则治其标，故应以辛温解表化饮为治。故用药则以麻黄为君药散寒解表，宣肺平喘，又取桔梗、杏仁为臣辅，一升一降；以陈皮、半夏、薏苡仁、瓜蒌之属化痰去湿为佐使，以炙甘草、大枣顾护胃气，故2剂而症去大半。但因脾肾阳虚的病理基础仍在，缓则治其本，故终以温阳健脾剂善后。
02太少两感证验案
樊建军[20]治一女性患者，始发寒战，继高热，汗出恶风，头痛目胀，全身肌肉疼痛不适，口苦咽干，恶心欲呕，大便1 d未行，小便可，察其舌红，苔白腻，脉浮数。辨证为太阳、少阳两感证，治以疏风解表，和解少阳。予柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡12 g，北沙参10 g，法半夏10 g，黄芩6 g，葛根12 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片、大枣3枚。1剂后热退痛减，但仍口苦而干，时有恶心，不思饮食。变方去葛根，加丹参、知母、麦冬各10 g。3剂后胃纳如常，诸证皆大为好转。
按语：患者以始发寒战，后现发热恶风，身疼呕逆，口苦咽干，太阳之邪传入少阳。外证未去而现柴胡证是病将入内，核心病机为营卫不和，少阳枢机不利，治当和少阳，调营卫。故取桂枝配白芍以调营卫，散太阳未尽之邪，取柴胡伍黄芩以疏利气机，散少阳郁热。因有郁热则易人参为沙参，以防郁热反盛；苔腻则以半夏燥湿化痰；肌肉疼痛不适则加葛根解肌发表。全方配伍精当，故1剂而病去大半。后去葛根，加丹参、知母、麦冬，一则清热润燥，二则截断传变，以防病邪入阳明。
03太阳阳明证验案
罗献伦[21]治一女子受凉后腹泻，症见头痛流清涕，项背肌肉酸痛，恶风，口干欲饮，发作性腹胀肠鸣，恶心腹泻，舌淡苔白，脉浮紧。处以葛根汤原方3剂，2剂后肠鸣腹胀消失，腹泻次数减少，仍觉口渴欲饮，以葛根汤加五苓散3剂后诸证消失，胃纳佳，以前方加山药30 g善后。
按语：该案病机系外证未除，阳明里证并重，故治疗亦当表里同治。葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根，葛根为君，解阳明肌表之邪，升阳止泻；桂枝伍麻黄，发太阳营卫之汗。药后仍觉口渴欲饮者为何？为三焦气化不利，水津不能上达，因而合五苓散增强气化，并加山药以健脾利湿收功。
由以上医案可知，六经辨证体系是圆方活法，当随其疾病进程和整体情况随证加减施治。
小 结
胃肠型流感是常见的临床疾病，可以依据六经辨证之太阳兼证的治则治法进行辨证论治。（1）对于证属太阳伤寒证的胃肠型流感可用麻黄汤散寒解表，对于太阳中风证则可用桂枝汤调和营卫；若是太阳证兼夹水饮则须以小青龙汤解表蠲饮，而当太阳夹饮证进一步演变成以水入则吐为特征的太阳蓄水证时，治疗需以五苓散温阳化饮。（2）若胃肠型流感证属太阳兼少阳时，早期轻证外邪郁于半表半里之间，以表证为主，则当以柴胡桂枝汤太阳、少阳两解；若进一步发展演变成典型少阳证则须以小柴胡汤调达枢机，和解少阳；属少阳偏热的胃肠型流感以黄芩汤或黄芩加半夏汤降逆止呕，属少阳偏寒的胃肠型流感则以《外台秘要》黄芩汤治疗，若属少阳夹实则可用大柴胡汤和解少阳，清泄胃热。（3）若胃肠型流感属太阳兼阳明证时，有从太阳论治与从阳明论治两种不同治疗方式。若以太阳表实证为主，则以麻黄汤解表散寒，宣肺通腑；重在太阳表虚证，则以桂枝汤调和营卫。对于腑实轻证，以调胃承气汤微下胃热；重证热盛阴竭时，则用大承气汤急下存阴；若出现阳明下利，可用葛根汤、葛根加半夏汤升阳止泻，降逆止呕。

胃肠型流感症状表现多样，外界环境的寒温之变、人体自身的气血盛衰及医者用药之寒热温凉都会影响胃肠型流感的传变。治疗当在依据六经辨证体系的基础上，视其正邪消长、营卫强弱而综合施治，气虚者可加党参、黄芪、升麻等托邪外出，血虚者可予当归、白芍、熟地黄等滋阴养血，寒者可佐以附子、干姜、细辛之属，热者可辅之以黄芩、知母、沙参等。若辨证失误，误汗、误下、误吐等，犯“虚虚实实”之戒，则极易变证丛生，或痞、或烦、或利，不一而足。本研究仅对胃肠型流感太阳兼证的相关条文做一梳理，临床治疗当依据不同临床表现辨证论治，知犯何逆，随证治之。

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引用本文献标准格式：
吴涛，王平，赵澄，张香港，卢芳国.从《伤寒论》“太阳兼证”探讨胃肠型流感传变机制及治疗[J].,2020,26(9):97-100.作者：吴涛，王平，赵澄，张香港，卢芳国改编自：从《伤寒论》“太阳兼证”探讨胃肠型流感传变机制及治疗文字编辑：刘国华

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