从肝论治食管癌的病机学探微立论

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文/赵海梅，隋华杰，等‖来源：

导 读：从病机学角度分析食管癌从肝论治的理论基础，认为肝调畅情志功能失调是促进食管癌发生发展的主要病因，肝脾不调、饮食不节是诱发食管癌的中心环节，肝失疏泄是食管癌气滞、痰浊、血瘀形成的关键因素，肝气不疏是导致食管癌津液代谢障碍的关键，肝损日久、祸及他脏是食管癌正气亏虚的主要发展方向，上述观点与方法将为中医从肝论治食管癌奠定扎实的病机学证据和理论依据。

食管癌是世界上最为常见的消化道恶性肿瘤之一，在中医属于“噎”、“噎食”、“噎塞”、“膈”、“膈塞”、“膈气”、“噎膈”等范畴，我们在整理558本古代中医文献时发现，与食管癌密切相关的共149本，其中与肝有关者107本，比例高达71。8%。与肝相关的辨证分型思路也散见于其中，但往往缺乏系统性认识，从肝论治食管癌的思路没有得到足够的重视，因此我们从病机学角度分析食管癌从肝论治的理论基础，以期对临床产生指导作用。
1 肝调畅情志失调是食管癌发生发展的主要病因之一
隋代巢元方《诸病源候论》云“忧恚则气结，气结则不宣流使噎。”而明代龚廷贤在《寿世保元》中指出：“膈噎者喜怒不常，忧思劳役，惊恐无时，七情伤于脾胃。”同时在该篇中还指出：“一论膈有十般之病，其实同出一源，皆因动性不能发泄，则郁于肝。”一方面提示膈噎发病多由七情所致，另一方面说明噎嗝纵有十般变化亦皆因郁于肝，即病位在肝。明代皇甫中也在《明医指掌》中进一步表明，噎膈“多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久[1]则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难入，而病已成矣。”这些都说明噎膈之为病多与忧郁、愁思、恼怒、惊恐有关，元代朱丹溪《丹溪摘玄》云：“疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，七情感动致伤肝脏。”说明引起噎嗝的各种情志不畅可伤及肝脏，情志不畅，肝失疏泄，气机不畅，犯脾扰心伤肺，引起他脏情志变化；或情志失调日久，影响脏腑气机，耗伤脏腑气血，日久伤肝，肝气不足，阴血亏虚，加重情志变化，终致生痰，痰结成块而阻于食道。因而，无论从肝与情志变化之间的关系来看，还是从情志变化对食管癌病程进展的推动作用来看，肝调畅情志失调都是食管癌发生发展的主要病因之一。
2 饮食不节、肝脾不调诱发食管癌
饮食不节是食管癌发病的主要因素之一。明代徐春甫在《古今医统大全》指出“若夫恣食湿面鱼腥生冷，以及烹饪厚味等物，朝伤暮损而成清痰稠饮，滞于中官，故谓嘈杂，嗳气吞酸痞满，渐久而成翻胃膈噎之证是也。”同时还明确指出：“膈噎始因酒色过度，继以七情所伤”，可见饮食不节，酒色过度，是引起膈噎的重要因素。龚廷贤在《寿世保元》中描述一噎嗝病案指出：“此中气不足，木来侮土，上焦湿热，郁结成痰。”提示饮食不节，或致中气亏虚，木旺乘土，气机不畅，聚湿生热成痰，痰随气逆，痰热互结而终致噎嗝。
3 肝失疏泄是食管癌气滞、痰浊、血瘀形成的关键因素之一
气滞、痰浊、血瘀，是噎膈（食管癌）发病过程中的主要病理产物[1]。在噎膈（食管癌）发病的各阶段中，或痰气交阻、或气滞血瘀、或痰瘀凝滞、或三者结合，形成食管癌标实之证，三者形成多归因于肝主疏泄功能的失调。
严用和在《严氏济生方》中提出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腹，结而成痰”，表明痰饮的产生缘于气机不畅，津液流通受阻。气机调畅虽与多个脏腑有关，但以肝最为关键。肝主疏泄维系着人体气的运动变化，使气机通畅，脾气健运，水道得以通畅，气行则血行、水行，无痰饮水湿之聚，无血停之弊。若肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，瘀血内停，阻塞水道，水道不通，水湿停积，则凝聚为痰，故而有人称“肝亦为生痰之源[2]”。
肝之经脉循食管而上，肝气携痰郁滞于食管，痰气交阻致食管狭窄，饮食不下。清代庆云阁在《医学摘粹》中指出：“是以上窍（脾胃）郁塞而不纳，且脾陷则肝木无疏泄之权，故便溺艰涩而水瘀不行，胃逆则胆火有浮升之势，故痰涎滞塞而食噎不下。”表明脾胃壅塞，脾失运化，肝失疏泄，痰涎内盛，顺肝气胆火上炎，滞塞食道而噎膈不下。清代张璐在《张氏医通》也表明“诸痞塞及噎膈，乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通。”说明痰气相搏于食道而致噎膈。
肝失疏泄也是血瘀形成的重要因素之一。血液的运行有赖于气机通畅，而气机通畅有赖于肝主疏泄功能的正常发挥。肝失疏泄导致血瘀形成，大体上可概括为几个方面：其一，肝失疏泄，气机不畅而成瘀。清代龚廷贤《寿世保元》说：“气为血之帅，气郁日久及血。气有一息不运，则血有一息不行。”提示气具有推动血液运行的作用，一旦气郁日久必伤及血行，气滞则血停而成瘀。而气滞主要责之于肝失疏泄。其二，肝失疏泄，肝脾失调，气虚推动无力而成瘀。肝主疏泄与脾主运化升清和胃主受纳腐熟关系密切，肝失疏泄，或横逆犯脾，或脾胃升降失调，或肝气犯胃，受纳失司，或胆腑被扰，均可导致肝脾不和，脾失运化，气血生化不足，气虚推动无力而成瘀。其三，肝失疏泄，脾失运化，水湿内停成痰，痰阻血道而致血瘀内停，痰瘀互结，交阻食道而成噎成膈。其四，情志不畅，气机郁结，化火蒸津，血燥津枯，血液黏稠而成瘀。清代俞根初的《重订通俗伤寒论》则云“郁怒伤肝，肝热血燥，经络凝滞不通，下部回血壅胀，即有水血溢于胁膈之里。”提示忧思郁结，愤懑恼怒等精神刺激亦可使肝失条达，气机不畅，气滞化火而成血瘀[3]。总体看来，在食管癌的发病过程中，气滞、痰浊、瘀血的产生和形成，以及三者之间相互结合致病等方面都与肝失疏泄有密切相关。
4 肝气不疏是导致食管癌津液代谢障碍的关键环节之一
肝与津液代谢之间的关系主要是通过肝主疏泄的功能间接实现的。正常情况下，肝气条达，气机通畅，经络通利，水道畅通，津液输布代谢畅行无阻，或脾升胃降协调，脾气健运，胃纳正常，水谷摄入有度，水湿运化及时，津液布散全身。如肝失疏泄，气机不畅，或气滞气逆则津行不利，聚而成痰，正如《临证指南医案》说：“要知肝气一逆，则诸气皆逆，气逆则痰生”，亦或肝失疏泄，肝脾失调，脾失健运，气血生化无源，气虚推动无力，津液停滞不运而成痰。又或肝气内郁，郁而化火，或肝阴不足，阴虚火旺，炼津成痰。亦如上所述，肝失疏泄，瘀血内停于经络水道，津行停滞不前而成痰，痰瘀互结更阻水道。
鉴于食管具有喜润恶燥的特性，最惧津亏液少而干涩。清代江天叙在《风劳臌膈四大证治》中指出“至痰凝气结，血瘀津枯，皆能致噎”，提示在噎膈（食管癌）形成过程中，情志不畅，嗜食辛辣肥甘厚味，酒色过度等等均可导致肝气郁结，肝脾不调，津液生成不足，或耗伤肝肾之阴，或化火伤阴，炼津凝痰，终致津亏液少，食道干涩，饮食物梗阻不下，或输布障碍，聚而成痰，痰气交阻，形成痰核阻于食道，或痰瘀互结于食道而成噎膈。
5 肝损日久、祸及他脏是食管癌正气亏虚的主要发展方向之一
一般说来，食管癌证候转化及演变特征，按早中晚期划分具有如下特征，初起（早期）多由情志不畅，抑郁伤肝，肝失条达，气结不行，食道梗阻，或痰气交阻，或气郁化火而致。而中期则肝郁日久，气郁化火，炼津成痰，或气机不畅，瘀血内停，形成痰瘀互结的证候。晚期则往往正气亏虚，气虚血枯，阴津耗竭，肝阴虚，肝血亏，或津亏热结，或损及脾胃阳气，气虚阳微，甚至下损及肾，肝肾阴虚，脾肾阳虚，甚至阴阳隔绝[4]。如清代计寿乔在《客尘医话》指出：“若膈证始由肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪。所以肝阴素亏，津液不足之体，呕逆不止，久成噎膈，以至胃汁枯槁，痰涎壅塞，食不下达，仍复吐出”，“今既食不能入，则脏腑之气皆竭矣。故见此病，少可纳谷，不出一年而死；全不纳谷，不出半年而死”。说明噎膈多由肝火犯胃所起，如肝阴素亏，津液不足者多见，日久脏腑之气耗竭。清代叶天士在《临证指南医案》有云：“毕（五四），夏间诊视，曾说难愈之疴，然此病乃积劳伤阳，年岁未老，精神已竭，古称噎膈反胃，都因阴枯而阳结也，秋分后复诊，两脉生气日索，交早咽燥，昼日溺少，五液告涸，难任刚燥阳药，是病谅非医药能愈。”指出此病系积劳伤阳，阳结阴竭所致，晚期五液枯竭，非药所能愈。日本人丹波元简在《杂病广要》指出：“膈症之人，其肠胃必枯槁干燥，绝无滑腻稠黏等象，是胃阴亡也。阴亡，地气绝也，地气绝则天气从何处生乎，故多死。”提示噎膈晚期可因胃阴耗竭而亡，而胃阴多赖肝阴肾阴滋养。故胃阴耗竭必源自肝肾阴亏。
大量的文献资料，证明食管癌发病不远肝，肝失疏泄，不仅导致情志失调成为食管癌发生发展的主要病因，并可导致气滞、痰浊、血瘀互结，最终由肝损日久、祸及他脏。因此我们可以发现肝脏生理功能的异常与食管癌发病的病因病机息息相关，而且其病机变化始于肝损，演变于肝损，终于肝损，提示食管癌可以从肝脏进行辩证分型论治。然而目前从肝论治食管癌仍散见于各医学典籍及各医家临床医案中，标准化的从肝论治证型特点、规范治法、化裁加减、用药规律、剂量要求等尚未形成雏形，还有待于进一步收集整理，借助循证医学手段与方法制定和规范。
参考文献
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[2] 邱勇飞。从五脏相关浅谈肝生痰[J]。黑龙江中医药，2010，22(2)：3-4。
[3] 李永峰。论血瘀证形成与肝失疏泄的相互关系[J]。四川中医，2009，27(11)：15-18。
[4] 刘庆，李忠，黄佳琴。中医肿瘤临证思考与发挥[J]。中医学报，2014，29(5)：630。
（收稿日期：2014-08-26）

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