从虚论治先兆流产概况

先兆流产指孕28周前出现少量阴道流血和（或）下腹痛、腰酸，而宫口未开，且无妊娠物排出，经休息及治疗后有望继续妊娠，相当于中医学的“胎漏”“胎动不安”“滑胎”“妊娠腹痛”等范畴。历代医家对其病变之本的认识，可归结于“正虚”，本文即从虚论治，现浅述如下。

理论分析
引起先兆流产的病因众多，有外因、内因、子病、母病等各个方面，但主要是母体方面的因素，而母体方面的重点在于虚变，其中核心部位在于肾。肾为先天之本，主生殖、主藏精而系胞胎。早在《诸病源候论》中就提出“妊娠而恒腰痛者”，为“喜堕胎”之候，表明肾与胞胎密切相关。国医大师夏桂成教授[1]在此基础上提出肾气、肾阴、肾阳均与胞宫胎孕有联系。肾气充盛，则胎元稳固；若肾气不足，子宫固摄藏乏力，或气虚及阳，肾阳不足，失于温熙，则胞宫虚寒，胎芽不长；肾虚阴血不足，血海不充，不能濡养胎儿，则胚胎枯萎；或阴虚火旺，络伤血溢，胞宫失藏，均易导致先兆流产的发生。众所周知，精为生命之源，先天生殖之精禀承父母，藏于肾中，而后天水谷之精则由脾胃化生，经脾气转输以达全身，化生气血精津濡养胎元，若脾虚、脾失健运，则气血化生乏源，气虚血亏，胎枯易殒[2]。由此可见先兆流产的病因病机，主要归结于脾肾两虚。

从虚辨证论治
先兆流产的核心病机在于正虚，主要表现为肾虚、脾虚，其临床表现中虽常常兼夹肝郁、血热、血瘀等实证表象、但应认清其本，运用疏肝解郁、清热、活血化瘀之法只能解除其标，肾虚之本尚不解决，肾气不盛，冲任不固，则胎仍无所系，仍无所养。且瘀血既是致病因素，又是病理产物，瘀血虽清，但肾气不足，冲任欠通畅，有再生瘀血之弊[3]，因此，标本兼顾，才可能从根本上解决病因，以稳固胎元。总之，在辨证施治上必须从虚论治，补肾为根，辅以健脾，这一思想应当贯穿所有证型。此外，有医家[4-5]十分重视“心-肾-子宫生殖轴”对于本病的影响，认为“胞脉者上通于心而下系于肾”，子宫的藏泄，胞脉胞络之制约，建立在心肾阴阳相交、水火相济的基础上，子宫的摄藏及胚胎的生长发育与心神的宁静相关。因孕后阴血下聚于胞宫，心血相对不足则心火上炎，心神不宁，心肾、水火不能相交相济，则子宫失于固藏，故在补肾养血同时，注意宁心安神，调节情志，使心肾相交，水火相济，胎元才可能得以安固。现代医家取前贤之经验，并结合自己的临床体会，使得从虚论治先兆流产更加深入全面，现分述如下。

补肾为要，助阳安胎
吴恩新等[6]认为胎儿属于母体之内，全赖母体以肾系之，以气载之，以血养之，以冲任固之，只有母体肾气健壮，气血充盛，冲任稳固，才能胎固母安。先兆流产发生机理主要为肾气不足，治拟补肾固冲汤(方药：菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、当归、熟地黄、枸杞子、阿胶、鹿角霜)等治疗先兆流产患者共32例，有效23例，总有效率为71。8%。吴林玲[7]等经过长期的临床观察发现本病病因病机为肾阳虚、冲任不足，以补冲丸温肾益精、补益冲任。方中紫河车、菟丝子、肉苁蓉温肾益精为君药，熟地黄、巴戟、蛇床子滋肾助阳，助君药补肾虚为臣药，佐以当归、川芎、丹参填补冲脉之血，使以大青盐，引诸药入肾经。共治疗LPD引起的不孕及流产患者40例，痊愈13例，显效12例，有效12例，总有效率为92。5%，成功妊娠率40%。

健脾补肾，益气安胎
白素霞[8]认为先兆流产一般和脾肾亏虚，冲任不固有关，以益气补肾安胎方治疗，方选：太子参20 g，黄芪20 g，沙参15 g，菟丝子15 g，砂仁10 g，阿胶10 g，黄芩10g，紫苏梗10 g，桑寄生10 g，白芍10 g，山药15 g，熟地黄15 g，生地黄10 g，结果有效改善了患者的临床症状和体征，明显提高血清绒毛膜促性腺激素水平。汪芬娜[9]以自拟保胎散[菟丝子15 g，续断15 g，杜仲15 g，苎麻根20 g，阿胶烊化10 g，炙黄芪15 g，淮山药10 g，黄芩9 g，党参12 g，白术12 g，砂仁（后下）3 g，钩藤后下10 g，苏梗10 g]补肾健脾安胎，调补冲任，治疗黄体功能不全性先兆流产患者100例，总有效率达93%。

柔肝滋肾，解郁安胎
赵薇[10]认为情志因素在早期先兆流产发病中的影响不容忽视，提出了滋肾柔肝法治疗肾虚肝郁型早期先兆流产，予以滋阴合剂为主方，具体组成：熟地黄10 g，南沙参10 g，麦冬10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，枸杞子10 g，桑寄生10 g，何首乌10 g，沙苑子10 g，地骨皮10 g，白芍10 g，黄芪10 g，初步证实可以提高患者的性激素水平，降低过度应激，从而改善胎盘功能，维持妊娠过程。韩景水[11]根据“女子以肝为天”的理论出发，自拟柔肝安胎饮，以白芍60～100 g，甘草10 g，续断15 g，桑寄生15 g为主方治疗胎漏、胎动不安及滑胎，临床上取得良好的治疗效果，并认为以肝血不足立论，用养血柔肝法治疗滑胎及胎动不安，比从肾、从气血论治更能接近疾病的本质，提高疗效。

交通心肾，稳固安胎
夏桂成[4]认为本病的重点在于心肾失交，故常在补肾安胎方中加入钩藤，莲子心，黄连，炒枣仁，茯神，青龙齿等宁心安神之品，此外，在服药同时尤其注重心理疏导，情志调节，心身同治以增强疗效。尤昭玲[5]认为“心主定神，肾主藏精”且“胞脉者上系于心”，心神宁静，心肾相济才能固摄胞胎，并且发生先兆流产或习惯性流产的患者往往精神都比较紧张，从心论治是中医保胎治疗中不可忽视的重要环节，临证用药时可加莲子心、石斛、钩藤、枣仁、茯神木、龙齿等药安神宁心而安胎养胎，使心肾交济，胎元始自能稳固。

滋阴清热，养血安胎
对于素体肝肾阴虚的患者，孕育后阴血下聚于冲任、胞宫以养胎元，从而机体阳气偏盛，肝阳偏亢，热扰冲任，血为热迫而妄行，不能养胎而发为胎漏、胎动不安[12]。陈欣[13]在寿胎丸的基础上加用滋阴清热之品，自拟清热安胎汤(菟丝子20 g，桑寄生25 g，续断15 g，阿胶15 g，当归15 g，白芍25g，山药25 g，熟地黄25 g，黄芩15 g，甘草10 g等)治疗先兆流产患者76例，痊愈47例(61。8%)，显效16例(21。1%)，有效8例(10。5%)，总有效率为93。4%。

活血化瘀，益肾安胎
夏桂成[14]认为如果本病非跌扑伤胎而见阴道少量黑色出血，小腹隐痛者乃肾虚血瘀之征，在补肾养血的基础上可酌加化瘀止血药物，瘀血散而新血生，与补肾养血、滋阴养血、益气养血等共奏安胎之功。甘小利[15]运用活血化瘀法，以当归，白芍，川芎，蒲黄，五灵脂，白术等为基本方，肾虚者加菟丝子10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，续断片10 g；气虚者加白术10 g，党参10 g，并嘱患者卧床休息，解除思想顾虑，保证足够营养，避免引起子宫收缩的各种刺激因，治疗先兆流产患者50例，有效48例，总有效率达96%。

周期疗法，重视预防
现代研究表明，先兆流产主要责之于黄体功能之虚，有研究认为依据妇女月经周期肾中阴阳的消长变化规律，照行经期，经后期，经间期，经前期循期治疗，可尽早改善黄体功能而防止先兆流产。徐升阳[16]将黄体功能缺陷型复发性早期自然流产患者的治疗分为孕前、孕后两大阶段，强调治疗应重在孕前调摄防治，宜遵循月经周期不同阶段的阴阳消长变化规律，以补肾健脾，养血调肝为基本法则，循期用药，以益母胜金丹化裁加减，调经以种子，待孕后则积极安胎，予以寿胎丸合泰山磐石散加减治疗，临床上收效显著。王道萍[17]认为，计划妊娠前3个月即应行周期调治，经后期应滋肾养阴，方选二至丸合四物汤加味；经间期行气活血，方选桃红四物汤加味；经前期温肾助阳，方选参芪寿胎丸加味；孕期尽早保胎，用参芪寿胎丸酌情加减直至妊娠4个月以后。

小 结
综上所述，先兆流产是临床妇科的常见疾病，现代医学主要釆用外源性增加孕激素的方法纠正黄体功能之虚，但其不良反应较大，疗效不甚满意，且有引起胎儿畸形等副作用。而中医学在临床辨证施治中，针对“正虚”之病变之本，以天然中药进行保胎，以补肾为要，健脾为辅，具有副作用小，并可标本兼顾，随症加减，针对性强。但对于跌扑损伤、癥瘕等特殊情况引起先兆流产的患者，应当辨清虚实，不可盲目补虚。对于滑胎患者，应当防重于治，且孕后积极保胎，以达期效。

参考文献
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作者：何婷婷，指导：卢苏
改编自：从虚论治先兆流产概况

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