方剂相反相成配伍减毒的理论探讨

文/张艳春，樊巧玲‖来源：

导 读：相反相成配伍体现了中医学阴阳对立统一的辩证关系，是矛盾理论在方剂配伍中的运用。寒热共投、补泻兼施、行守结合、升降相因、散敛相配、刚柔相济等配伍方法在方剂配伍减毒的理论中亦有广泛的应用。因此对相反相成配伍减毒的进一步研究有助于方剂配伍减毒理论的完善及对临床的指导作用。
长期以来，人们普遍认为中药是“安全无毒”的，纯中药制剂成为“安全无毒”的代名词，得到了大多数人群的欢迎。在国外，由于中药主要以保健品和食品添加剂形式出现在市场上，其毒性也未被充分重视。这种认识导致了中药应用混乱，出现大量中毒病例的报道。本文即对相反相成配伍减毒的理论进行讨论，供同道参考。
1 对毒性理论的探讨
毒者，原指毒草。《说文解字一篇下屮部》：“毒（d），厚也。害人之草。往往而生。从屮。”在中医文献中，毒指毒物，毒害、疫病。有两层含义：（1）病因之一：如火毒、热毒、蛇毒、狂犬毒、漆毒、沥青毒等。（2）病证名：泛指疮疡，如疮毒、痈毒、阴毒、阳毒等[1]。
在本草文献中，“毒”的概念有两种含义。（1）指药物的偏性。如《类经》“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也”。（2）指药物作用于机体后所产生的有强烈损害作用甚至可导致死亡的性质，还包括了中药的副作用即在常规剂量时药物出现与治疗作用无关的不适反应。属于狭义毒性的范畴。如《神农本草经》即将中药按有毒、无毒分为上、中、下三品。李时珍在《本草纲目》中有意识地将47味毒草别立一类，亦是对药物狭义毒性的进一步深化。
2 对偏性理论的探讨
药物所以能治疗疾病，是由于药物自身具有与治疗有关的若干特性，古人称之为药性或称偏性，并认为药物的偏性可以纠正疾病所表现出来阴阳气血偏盛偏衰的偏性[2]。而药物的偏性有双重作用，既可起到治病祛邪的作用，又可能产生不符合治疗目的的反应。如苦寒的黄连既可用于热病中以清热泻火，又可能因其寒性太著而伤阳败胃。所以本文所谈的偏性，是指某种或几种药物配伍应用后，在治疗疾病的同时又因某方面的药性太过而产生不符合病机或不适宜机体需要的性质。而本文所说的毒性则是对包括了狭义毒性和偏性在内的广义毒性的探讨。
3 对相反相成配伍理论的探讨
所谓“用药有利有弊，用方有利无弊”，方剂是连接中医理论研究和临床应用的桥梁，是中医理、法、方、药的重要组成部分，因此配伍减毒是保证安全应用中医中药的一个重要方法。合理的组方原则所制的方剂不仅契合病机的需要，还可以最大程度地发挥药物功效，达到增效减毒的目的。
方剂的相反相成配伍是指方剂中两味或多味药物之间药性(主要指四气、升降浮沉)、体质、功能、作用特点等方面相互对立、相互统一、相制相用的配伍关系，是中医学阴阳对立统一关系在药物、方剂配伍相互作用关系上的反映。常见的方法有寒热共投、补泻兼施、行守结合、升降相因、散敛相配、刚柔相济，使机体气机升降有序，恢复“阴平阳秘”的平衡状态。因此相反相成的方剂配伍是一种行之有效的减毒方法。
4 相反相成配伍在减毒中的实际应用
4.1 寒热共投
4.1.1 药性相反且功用不同，但有协调作用的配伍
指相互配伍的药物药性有寒热之分，而功效无相似之处，但两者合用，可以相制相用，扬长避短，使与全方的作用性质一致。如《本草新编》中述木通“逐水气，利小便，亦佐使之药，不可不用，而又不可多用，多用则泄元气”。关木通性味苦寒，误用易伤阳气，阻碍气化，而附子辛热纯阳，过之则耗伤心血，动及心阳，火移小肠可引起小便短赤涩痛，甚至尿血。若配小量苦寒之木通，既可防附子辛热燥烈之偏，又可导药毒下泄[3]。如源自《不知医必要》的加味附子理中汤中加一味寒凉的木通即虑及于此。
去性取用是指通过寒药与热药的配伍，相反相成、相制相用、取长补短，使药性发生变化而适用于疾病的一种组方遣药之法，属于寒热配伍减毒纠偏的方法之一[4]。《慎斋医书》曰 :“以寒热监制者，是用之而又畏之也”。如大黄附子汤和温脾汤即将大黄配于温热方剂中，使大黄的苦寒之性被辛热之附子所制，存泻下之功而无苦寒之弊；反之，大黄亦可佐制附子的毒性及刚燥之性，使温散而无伤阴之弊。

反佐药为佐药的一种，指根据病情需要，于方中配伍少量与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物，如于温热方剂中配伍少量寒凉药物，于寒凉方剂中配伍少量温热药物，是寒热配伍纠偏减毒的重要依据之一。如仲景方通脉四逆加猪胆汁汤证见“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，此为真阴真阳大虚欲脱之危象，方中除用大剂附子、干姜行回阳救逆之功，另加猪胆汁半合，既可防止寒胜拒药，又可以益阴和阳，引领虚阳复归于阴中。再如用于治疗湿热痢疾的芍药汤于大量苦寒药物中反佐少量辛热之肉桂，即可防止苦寒伤中和冰伏湿热邪气之弊，这是从药物本身和病机性质两方面考虑药物的配伍应用。
4.1.2 药性相反而功用相似的配伍
即配伍的药物药性有寒热之分，而功效有相同或相近的方面，两者常作为方中的君臣药物应用。川乌和防己配伍可见于《备急千金要方》中的防己汤。川乌辛热性猛，有大毒，善于温经散寒，通行经络，力宏效速，防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，祛风除痹，利水消肿，两药一热一寒，常配伍应用治疗风湿痹痛，有相制相用，增效减毒之妙。
4.2 补泻兼施
“补”，指补益人体的气、血、阴、阳；“泻”，指祛除病邪，包括发汗、攻下、消散、理气、祛瘀、利水、清热等，这是从方剂组成药物的功效方面考虑相反相成配伍在减毒中的应用。如以祛邪为主的龙胆泻肝汤用龙胆草、黄芩、栀子、木通等一派苦寒、渗利之品治疗肝胆火盛或湿热下注证，有苦寒败胃、渗利伤阴之痹，且木通有导致肾功能损害的毒副作用[5]。因此方中稍加生地、当归养阴补血以制本方苦寒渗利之性，使祛邪而不伤正。现代研究表明龙胆泻肝汤对小鼠的肾毒性远较单味木通低[6]。正如《医宗金鉴》所言“……以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。”再如六味地黄丸，中之“三补三泻”亦正是补泻兼施的经典体现。
4.3 行守结合
行是药物或方剂的作用性能，是行走、行窜之意；守具有静的特性，是静守不动之意。行守结合即动静配伍之意。指在以行或守为主的方剂中同时配以具有相反性质的药物，以达到扬长避短，相制相用的目的。如归脾汤中黄芪、人参、龙眼肉、当归、酸枣仁等一派纯甘酸敛，补气养血之品，极易滋腻碍胃，影响药物的运化和药效的发挥，于是少加芳香辛散之木香以醒脾和中，行脾胃之气，使之补不碍胃，滋而不腻。正如张璐在《古今名医方论》中所述：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻、减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”又如四物汤以温润之熟地、当归滋阴补血，酸敛之白芍柔肝补血，而当归又有辛润之性，配合川芎应用，两者皆为血中之气药，于补血药物中，使行血而不耗血，补血而不滋腻，深得行守配伍之意。
对于附子与干姜的配伍则可将行守定义为：偏于护守中焦的为守，偏于走散通经的为行。《药品化义》曰：“干姜干久，体质收束，气则走泄，味则含蓄，比生姜辛热过之，所以止而不行，专散里寒”；《汤液本草》称：“（附子）味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。”附子辛甘大热，气性燥烈，为命门真火之第一要品，走而不守，过于发散，有斩关夺将之气，为通行十二经纯阳之要药；干姜偏于守中，守而不走，止而不行，以干姜之“止”抑制附子之“行”，可减附子之毒。仲景之四逆、通脉、白通、姜附汤等皆属附子与干姜的行守配伍。
4.4 升降相因
升降出入是人体脏腑的生理功能，升已而降，降已而升，升降出入需维持在动态的平衡中，才能保证机体的正常运作。药物的升含升发、升清之意，降则含降泄、降浊之意，其升降配伍则是方剂配伍纠偏减毒的重要方法之一。如清胃散是用于治疗胃火牙痛的代表方，本方妙在稍加一味升麻，以宣达郁遏之火，合《内经》中“火郁发之”之意，与黄连合用，既可使黄连苦寒泻火而无凉遏之弊，又可使升麻散火而无升焰之虞。
4.5 散敛相配
散敛是从药物的作用趋向而言，药性向外、向上的则为散，药性偏内、偏下的则为敛，并需顺遂脏腑或病邪的性质。散敛配伍亦即开合相济。如小青龙汤以麻黄和桂枝宣散表寒，配伍白芍酸寒敛阴，制麻桂而使散中有收；细辛和干姜温肺化饮，半夏燥湿化痰，配伍五味子敛肺止咳，令开中有合，使之散不伤正，收不留邪。再如桂枝汤以辛散之桂枝和酸敛之芍药配伍，既可防止桂枝过汗伤正，又可避芍药酸收敛邪之弊，使散收合宜，营卫同治。
4.6 刚柔相济
刚柔是从药物的体质而言，刚药多为辛温苦燥刚烈之品，如附子、半夏等；柔药则多为甘缓、辛润等柔润之品，如甘草、大枣、当归、阿胶等。张景岳于《景岳全书》中云“气味之刚柔，柔者纯而缓，刚者躁而急，纯者可和，躁者可劫，非刚不足以去暴，非柔不足以济刚”。如四逆汤中附子和干姜均为大辛大热之品，燥烈伤正，且附子有大毒，因此佐以柔润之炙甘草以助解附子之毒及缓和附姜峻烈辛散之性，使其破阴复阳，而无暴散之虞，并可防止附姜峻猛伤胃之弊。现代研究表明，甘草可通过水解生物碱、吸附有毒成分或与有毒生物碱发生沉淀反应等作用减轻药物的毒性[7]。又如用于治疗悬饮的十枣汤取大枣护胃缓峻，培土制水，使邪去而正不伤。
相反相成的配伍方法是秦伯未先生在其《谦斋医学讲稿漫谈处方用药》里提出的一条重要配伍原则，文献中对这种配伍方法亦有广泛论述。而本文则主要探讨了相反相成配伍在减毒中的理论应用，它们之间在类型上的划分不是绝对的，如四逆汤中就有行守、刚柔两种配伍减毒方法，麻杏石甘汤亦含寒热、升降、刚柔等多种配伍形式。现在人们已逐步认识到相反相成配伍减毒的合理性，并开始从临床病案、实验研究等方面探讨其可行性，因此相反相成配伍减毒有着广泛的前景，可为中医中药基础与临床实践的进一步结合提供理论依据。
参考文献
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（收稿日期：2008-03-04 ）
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