服药后病情加重是药不对症？还是瞑眩反应？
“药不瞑眩，厥疾弗瘳”最早出现于《尚书说命篇上》[1]，孟子解释为：“若药之攻人，人服之不以瞑眩愦乱则其疾以不愈也。”后世常解释说，假使吃了药后，药性不发作，心里不难受，那么他的疾病就不会痊愈[2]。即若患者服药后没有产生一定的药物反应，治疗效果则不会满意。瞑眩原指闭目眩晕的状态，中医学称在服用对症药物后出现的一种不循常规、突然发生，呈刺激性、多样性、暂时性等一系列特殊反应为“瞑眩”反应或“瞑眩”现象，瞑眩反应大多表现为眩晕、呕吐、战汗或排便异常等。瞑眩反应是中医学所特有的，是疾病治疗或自愈过程中，疾病实际好转而看似加重的一种现象。
“瞑眩”反应机理
在中医学经典著作《伤寒论》《金匮要略》中可以见到许多记载瞑眩反应的条文[3]。“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”
第93条[3]：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。”
第94条[3]：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。”
第101条：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
“柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
第278条：“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”
第366条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身微有热，下利清谷者，必郁冒汗出而解。”
《金匮要略》中防己黄芪汤方后注[3]：“服后当如虫行皮中，从腰下如冰……瘥。”白术附子汤方后注：“一服觉身痹……其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中逐水气，未得除故耳。”乌头桂枝汤方后注：“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”等皆是对疾病将愈之“瞑眩”现象的记录。
对于瞑眩反应的机理，仲景在其书中也有解释：“阳气重故也”“表里俱虚，其人因致冒”“术附并走皮中逐水气，未得除故耳”。对于瞑眩反应的结果，仲景曰：“阴阳自和者必自愈。”从中可知，人体疾病的发生，实质是正邪交争而使人体阴阳失和，由于人体自愈能力有限，仅靠自身正气不能完全驱邪外出，当服药物后，人体正气借助药力驱邪外出，使人体阴阳恢复平和状态之前，正邪交争反应剧烈，因此出现瞑眩反应。随着瞑眩反应的出现，患者疾病迅速好转或痊愈。病案举例
笔者有幸跟随南京中医药大学赵鸣芳教授侍诊，在临床上曾见到许多患者出现瞑眩反应，总结得出，大多陈年宿疾患者在服用对症药物痊愈之前，多会出现原有症状加重，或出现急性发作的其他新出现的不适症状，或发生眩晕，或呕吐，或大小便明显增多等瞑眩反应。兹选出3则病案。
1案1
患者，女，51岁。2016年1月15日初诊。患者双手麻木17年，经中西医治疗多年，遍服中西药，时好时坏未痊愈，曾按颈椎病进行药物及针灸治疗，亦无效。现症：骑车、遇冷水及劳累后双手麻木加重，严重时甚至不能握筷子，在热水中浸泡时稍有感觉。平素怕冷，冬季尤甚，每年冬季双手皲裂。体型消瘦，下肢鱼鳞状皮肤，搔之脱屑，四季不能饮冷水，每次饮用冷水则声音沙哑，喜热饮热食，食欲佳，睡眠可，二便调。舌体瘦小，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。经仔细询问，得知27年前腊月生育一子后，未经1个月就在本村池塘洗衣服，水寒刺骨，自此便怕冷，遇冷水手指僵硬不适，逐年加重，至17年前双手不触碰冷水亦麻木。辨证为气血亏虚，寒凝血瘀。用温经汤合当归四逆汤加减，处方：川芎、牡丹皮、桂枝、党参、炒白芍、当归、通草各15 g，干姜、姜半夏、吴茱萸、炙甘草各10 g，细辛6 g，麦冬20 g，黄芪30 g，大枣6个。7剂，第1剂药后手脚、腹部觉温，肠鸣欲泻，手麻减轻，服用第2~6剂药时，每次药后都会腹泻，但泻后自觉身体轻松舒适，服用第7剂药后，大便逐渐成形，腹部自觉温热，手麻完全停止，继服7剂以巩固，再未出现腹泻情况。嘱服用成药大黄 虫丸和当归补血汤打粉冲服善后。后患者反馈，当年双手未皲裂，随访至今，手麻未再发作。
按语：此例因产后护理不当受寒，寒凝胞宫，凝滞气血，曾服用祛风除湿、温阳、益气活血等药皆未痊愈，因未触及病原所在。用温经汤合当归四逆汤加减温经散寒，养血通脉，逐渐温化体内寒积久瘀，寒邪通过大便排出体外，所以会出现貌似药不对症的腹泻反应，实际乃是驱久邪外出，病将痊愈的瞑眩反应。2案2
患者，女，52岁。2016年3月20日初诊。胃脘部隐痛不舒2年，加重2个月。自觉胃内有股气，胃脘隐痛，胀痛，按之则舒，仍痛，矢气后觉舒，口干不欲饮，怕冷，四肢凉，可食流食，食硬则硬胀感，二便正常，颈项僵，不易汗出。苔水滑，脉沉弱稍弦细。辨证为痰气互结，气机不畅。治用半夏厚朴汤加味，处方：姜半夏、党参各12 g，厚朴18 g，紫苏梗、茯苓、桂枝、白芍各15 g，葛根30 g，炙甘草9 g，煅牡蛎20 g，生姜7片。7剂。
2诊：2016年3月27日，药后腹胀减轻，颈项僵缓解，腹痛减轻，可稍食硬食，大小便频次及量明显增多，且二便气味重，大便不成形，色黑，便后无不适，口干欲饮，怕冷，左半身汗出。苔润薄白，脉左寸关弦细，右尺沉。气机已通，尚未痊愈，治用半夏厚朴汤合四逆散加味，处方：姜半夏、紫苏梗、桂枝、白芍各12 g，厚朴、茯苓、当归、川芎、天花粉、枳壳各15 g，柴胡、炒白术、炙甘草各9 g，泽泻18 g，生石膏24 g，薏苡仁、葛根各30 g，生姜3片，大枣5个。7剂。4剂后腹胀甚，大小便增多，味重，7剂后，腹胀停止，腹痛停止，颈项柔和，大便成形，自觉全身舒适，病告痊愈。随访至今未复发。
按语：此例属气机不畅，阻碍阳气运行故怕冷，气滞腹中，故胃脘胀痛，矢气后舒服，先后2方用半夏厚朴汤合四逆散后，气机逐渐条畅，正气得以运行驱除体内废水宿便及郁结之气，故而出现大小便增多及二便气味重的瞑眩反应现象。正气得药力辅助，有力驱邪外出，瞑眩反应后，病告痊愈。
2.3 案3 患者，女，29岁，未婚。2016年6月10日初诊。乳房胀痛3个月余。检查示乳腺纤维瘤。现双侧乳房胀痛，月经前乳房胀痛加甚，心情不佳，体型较瘦。偶尔口干，大便正常，日行一次，成形，怕冷，盗汗，末次月经2016年6月3日（上次月经2016年5月20日），3 d干净，有血块，经色暗红，舌齿痕，苔薄黄，有紫气。辨证为气滞血瘀，气血不通。治用四逆散合桂枝茯苓丸加味，处方：柴胡12 g，枳壳18 g，白芍、桃仁、桂枝、牡丹皮、川芎、当归、红花各15 g，炙甘草9 g，茯苓、生地黄、皂角刺、路路通各20 g。7剂。
2诊：2016年6月16日，药后疼痛减轻，按之仍有疼痛，盗汗停止，怕冷停止，不口干，食欲尚可，大便日行一次，偏干，小便不多，心情转佳，舌齿痕，苔薄白，有紫气。气血欲通，治用四逆散合桂枝茯苓丸加味，处方：柴胡12 g，枳壳18 g，白芍、桃仁、桂枝、牡丹皮、川芎、当归、红花、蒲黄（包煎）、益母草各15 g，茯苓、生地黄、皂角刺、路路通、牛膝、乌贼骨各20 g，茜草10 g，香附、炙甘草各9 g。7剂。
1剂后出现胃痛、腹泻，大便颜色黑，泻后痛止，自觉身体轻松舒适，2~3剂药后，仍旧腹泻，大便颜色由黑色变淡，黑黄交错，胃痛减轻，第4剂药后，大便成形，色黄，胃痛停止，乳房疼痛停止，按之亦不痛，病告痊愈。
按语：此例患者乳房胀痛，月经不调，辨证为气滞血瘀，“肝主疏泄、肝藏血”，乳头为肝经所过，乳房为胃经所过，故用四逆散疏肝理气和胃，用桂枝茯苓丸加味活血化瘀止痛。复诊时出现胃痛、腹泻、大便色黑等正邪交争，驱邪外出的瞑眩反应预示药已对症，病将痊愈，随着瞑眩反应的出现与结束，病告痊愈。小 结
瞑眩反应是中医在治疗疾病过程中出现的特有的一种现象，从以上3则案例及《伤寒论》《金匮要略》记载可以看出，瞑眩反应的发生大多出现在久病宿疾患者身上，常发生于疾病将愈之时。瞑眩反应外观看似病情加重，实际是正邪交争到某一阶段，随着药物对人体正气的辅助，正气逐渐恢复，有力驱邪外出，病将痊愈好现象。但由于瞑眩反应发作迅速、激烈，很容易被误认为药不对症的副作用或病情恶化，因此，医护工作者一定要仔细辨证用药，在准确辨证施治下出现瞑眩反应时不要惊慌，要正确区分瞑眩反应与药物副作用，不要轻易否定自己的辨证而改变处方，以免功亏一篑。同时也要提前告知病患可能会出现的瞑眩反应症状，以免病患惊慌与怀疑。
参考文献
[1] 屈万里.尚书集释[M].上海：中西书局，2014:317.
[2] 徐春娟，陈荣，艾瑛，等.王安石与“药不暝眩，厥疾弗瘳”[J].南京中医药大学学报（社会科学版）,2012,13(2):92-93.
[3] 张仲景.伤寒论[M].钱超尘，整理.北京：人民卫生出版社，2005：38，45,9.
引用本文献标准格式：
施岚尔, 吴志桂, 凌云,等. 浅谈"药不瞑眩,厥疾弗瘳"[J]. , 2018(1):53-54.作者：施岚尔, 吴志桂, 凌云,等改编自：浅谈"药不瞑眩,厥疾弗瘳"文字编辑：蒋凯彪
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