谷世喆教授临证验案3则
谷世喆教授是北京中医药大学针灸学院教授、主任医师、博士生导师。从事中医针灸的临床、科研、教学工作40余年，擅长针药结合治疗各种疑难杂病，重视脾胃，条达情志，灵活运用标本根结和气街理论选穴针刺。现选3则病案予以简介并剖析之。
1采用调节胃肠，标本同治方法治疗痤疮案
病例：林某，男，25岁。2009年6月8日初诊。主诉：患面部痤疮10年，加重6个月。患者自诉中学时代开始出现面部痤疮，经过药物治疗，症状时轻时重。半年前由于工作紧张，过食辛辣，导致痤疮加重。刻诊：胸背部、额头、面颊遍布红疖，红疖顶头有白色分泌物，额部数个红疖呈脓疱样，疼痛明显。口臭，大便不畅，二三日一行，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为胃肠积热，痰湿内结。治宜通腑泻热，化湿散结。拟方：茯苓10 g，白术10 g，生石膏15 g，薏苡仁15 g，金银花15 g，菊花10 g，露蜂房6 g，皂角刺10 g，三七粉3 g（冲服）。1剂/d，内服。另以生大黄15 g，黄连15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，栀子15 g，煎汤外洗。针刺选穴：四白、合谷、曲池、足三里、阴陵泉、丰隆、厉兑，局部脓疱围刺，1次/d。嘱其清淡饮食，注意休息。治疗3次后，红疖减少，额头脓疱明显减小。治疗10次，脓疱变平，红疖未见增加，面部皮肤光滑。
按语：痤疮又称为粉刺，多发于面部，以丘疹、脓疱、结节并可挤出白色碎米样粉汁为特征的一种皮肤病。初起在毛囊口，呈现小粒红色丘疹，可演变为脓疱。此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，严重病例可形成硬结性囊肿。多发于青春期之面部及胸背部，青春期过后可缓解或自愈。成年多由于饮食不节、过食辛辣等导致胃肠积热而发病。本方中茯苓、白术、薏苡仁顾护脾胃而利湿；石膏清胃热；金银花、菊花清热而透邪达表；露蜂房、皂角刺解毒排脓；三七化瘀通络。配合黄连解毒汤外洗，可以起到内外同调之功。配合针刺则是根据根结标本理论，谷教授认为根结标本理论从纵向上下说明人体末端与头身的关系。面部属阳明，足阳明根于厉兑，结于颡大，手阳明以曲池为本，颜下为标。诸穴合用，既有位于肢体末端的经气之“根”、“本”，又有病变局部的“结”、“标”，局部取穴与远端取穴相结合，标本同治，故收卓效。
2采用疏肝理气的方法，根据根结理论治疗顽固性失眠
病例：陈某，女，56岁。2009年12月6日初诊。主诉：失眠3年，加重1个月。自诉3年前因照顾生病家人，夜间未能正常休息，遂成失眠。间断服用舒乐安定，可维持睡眠每日4-5 h。近1个月来，因争吵气郁，导致失眠症状加重，持续服用安定每日2-3片，仅能睡3 h，且多梦易醒，醒后难以入睡，白天疲乏。患者遂求助中医治疗。刻诊：胸胁胀闷，情绪急躁，腹胀，大便不调，舌红，苔白稍腻，脉弦细。辨证为肝郁侮脾，治宜疏肝理脾。方药拟逍遥散加减：柴胡15 g，当归10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，酸枣仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤10 g，珍珠母10 g，炙甘草6 g。1剂/d。针刺选穴：安眠、膻中、神门、足三里、三阴交、太冲，针刺每日1次。五脏俞梅花针加拔罐3 d 1次。治疗3次后，患者诉能较快入睡。治疗8次后，患者安定减至1片，可维持睡眠6 h。治疗17次后，患者停服安定，睡眠仍能保持6-7 h。共治疗20次，诸症悉除。
按语：失眠中医谓“不寐”，《内经》谓“阳不入阴”为其基本病机，后世历代医家各有发挥。谷教授认为虽然失眠可以细分为多种证型，但临床治疗中应将其简化。人体是一个整体，在生理上互有生化补充，在疾病状态下也相互影响。他在临床中多从“治肝”入手，肝藏血，血舍魂，肝血虚则魂梦颠倒，肝血充足则魂安而不惊。其次，本病大多病程较长，最后则为虚实夹杂，多有肝气郁结不舒。肝气郁滞、疏泄失职，可导致郁而化火、耗伤肝血，进而上灼心阴，下伤肾水，而成心肾不交；木横侮土，脾胃受损，化源不足，而成心脾两虚；水湿不化，聚而成痰。故治肝可调五脏。再者，失眠患者中以妇女为多，古有“女子以肝为先天”之说，从肝论治是一“捷径”。谷教授以逍遥散加酸枣仁、夜交藤为主方，随症加减。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾运化则气血有源，既补肝体，又助肝用，气血并治；再合用酸枣仁、柏子仁养肝血；夜交藤、珍珠母安心神。另配合针刺，安眠为治疗失眠的经外奇穴；神门安神定志；足三里、三阴交斡旋中焦，契合《内经》“胃不和则卧不安”之说。膻中、太冲，疏肝解郁。其中膻中穴的选用依据就是《灵枢根结》：“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中。”针刺膻中穴，既能条达肝经，舒畅气机，同时能宽胸散结，安摄心神。因此膻中穴是谷教授针灸临床中的常用穴位。久病必有瘀，背部五脏俞梅花针加拔罐，可有少量出血，既能调神，又能起到“宛陈则除之”的作用。
3采用醒神开窍法根据气街理论治疗中风抑郁症
病例：贾某，男，56岁。2010年4月12日初诊。主诉：情绪低落3个月。患者1年前曾患“脑血管意外”入院治疗1个月，症情平稳后出院，因有肢体活动障碍、言语不利等后遗症提前退休。出院后曾积极进行功能康复，但因效果不明显而急躁焦虑，3个月前逐渐出现情绪低落，不主动康复锻炼。刻诊：患者形体稍胖，精神不振，性情急躁，焦虑，言语少而欠流利，右上肢沉重，右手拘挛，不能抓握。大便不调，舌暗，苔白，脉弦滑。辨证为：痰阻血瘀，清窍闭塞。治宜涤痰化瘀，通络开窍。方药：黄芪20 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎6 g，柴胡10 g，枳壳6 g，菖蒲15 g，远志15 g，桑枝10 g，地龙6 g，穿山甲6 g。每日1剂。针刺选穴：风池、百会、四神聪、本神、神庭、廉泉、通里、足三里、患侧曲池、合谷、腕骨，1次/d。推拿按摩患侧肢体，每日1次。并配合语言疏导，鼓励其进行自我康复锻炼，增强其恢复健康的信心。治疗1次后，患者即自觉右上肢活动有力，言语增多，情绪平稳。治疗5次后，患者右手拘挛减轻，能勉强稍作屈伸动作，信心大增，精神状态明显好转。共治疗20次，患者右手指能自主屈伸，尚不能抓握物体，语速较慢但能准确对话交流。情绪恢复正常，能正确看待自己的病情，并有信心坚持锻炼恢复。
按语：中风后抑郁是脑卒中恢复期常见多发的精神障碍疾病，若合并半身不遂、言语不利等中风后遗症则症状更为严重。谷教授认为其病机为风痰流窜经络，血脉闭阻，气不能行，血不能濡，肢体筋脉失于濡养则半身不遂；舌本脉络受阻则言语不利；心神失养，清窍闭阻则情绪低落、精神异常。谷教授处方以补阳还五汤合四逆散加减，益气活血、化瘀通络、疏肝解郁、醒神开窍。配合针刺选用了较多的头部穴位，中风抑郁是由于大脑皮层的功能失调而引起的，中医非常注重“神”的作用，“脑为元神之符”、“脑主神明”。又根据气街理论，“头为诸阳之会”，“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，故头气有街。头为脑所属，“脑为髓海”，头气街与脑相连。因此谷教授选择头部的穴位治疗精神疾患，并且将神庭、本神、四神聪共七个穴位组合成“七神针”，疗效明显。本例患者治疗时，先快速针刺风池穴，得气后不留针，然后仰卧位针刺其余穴位，久留针。配合推拿按摩促进气血运行，有利于功能康复，并增进了与患者的交流，增加其恢复健康的信心。
作者：胡波，指导：谷世喆
改编自：谷世喆教授临证验案3则
文字编辑：湘泉
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