骨伤科同病异证、异病同证之刍议
辨证，是在中医学理论的指导下，对各种临床资料进行分析与综合，从而对疾病当前的病位与病因病性作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程[1]。辨证论治是中医的特色，其中辨证又是论治的前提和依据，是一个从客观临床资料中提取疾病本质或内在联系的过程，是一个去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的过程。医者对“证”的理解指导其遣方用药，因此疗效之优劣往往与辨证之正谬密切相关。骨伤科疾病多为局部之病变，可伴有全身性改变。如何见微知著从局部诊察整体，如何司外揣内从表象探求本质，是每一位骨伤科医师都面临的重要命题。
同病异证与异病同证
古代“病”的含义与“疾”相近，细微差别在于程度上“病”较重而“疾”较轻，因此《说文解字》曰：“疾，病也”，“病，疾加也”。在致病因素的作用下，机体出现正邪相争，阴阳失调，表现出具有一定特点和变化规律的过程，是为“病”。而在古代文献中，“证”“症”某种程度上是同一个含义，证为“證”之简化，症为“證”之俗体，因此会有《素问至真要大论篇》曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”。此处“证”即为“症”，症状之意。“证”作为中医特有的概念，自古至今都是中医学秉承的特点。至20世纪中叶，一些著名的中医学家[2-3]把“辨证论治”作为中医学区别于西医的主要学术特点进行大力宣传和推广，使得“辨证论治”盛行并发展至今，达到前所未有的高度。
可以如此理解：“病”是疾病的根本矛盾，是隐于内的本质和属性；“证”是疾病当前阶段的主要矛盾，是现于外的现象和趋势；“症”是症状和体征的综合，可以是主观感受到的异常感觉，亦可是客观存在的异常征象。辨证论治，既要辨病之本，又要辨证之标；既要辨证之共性，又要辨症之特性；既要辨主证、主症，又要辨次证、兼症，如是乃遣方用药之依据、提高疗效之关键。
同病异证、异病同证便是辨病与辨证的结合。同病异证，是指病名诊断虽然相同，但因患者内在状况、外界环境、诊治经过、病变阶段等不同，可表现为不同的证候；异病同证，是指病名诊断虽然不同，但因患者素体相同、邪正斗争的机理相同，而于疾病发展过程中，表现出病位、病性相同的证候。不论是同病异证还是异病同证，关键在于辨别体质之异同[4]。体质在一定程度上反映了个体阴阳平衡、气血盛衰以及对疾病的易感性。不同体质的个体对同种疾病的易感不同，其转归将有所不同，故而形成同病异证；而体质相同或接近的个体，即感受外邪的病位与病性有所不同，其转归却可能向着同一方向，故而形成异病同证。体质是同病异证、异病同证的物质基础，也是决定同病异治、异病同治的主要因素。
同病异证、异病同证指导骨伤科临床诊疗
01骨伤科之同病异证
因疾病不同阶段的病机并不相同，或随病情发展病机亦发生变化，或在治疗过程中正邪此消彼长，故而可表现出不同的证候。石氏伤科施杞教授治疗颈椎病，便体现同病异证之精妙[5]。颈椎病的病因有内外之分，内因主要为正虚劳伤、气血失调导致颈椎发生退行性改变，是人体衰老在颈椎局部的表现；外因主要为感受风寒湿邪等导致颈椎气血不畅或血溢脉外。内外合而为痹，故从痹论治，以《医宗金鉴》圣愈汤作为主方，内外调和，气血双补，对不同阶段的颈椎病患者分期辨治。早期，风寒湿邪外袭肌表，营卫不和而致项背强而不舒，圣愈汤合桂枝加葛根汤治之；中期，气滞血瘀而致颈项僵硬疼痛、咽喉失畅，圣愈汤合会厌逐瘀汤治之；后期，恶血留于肝经，气机受阻，肝气不畅而致胸胁痞满，圣愈汤合复元活血汤治之。施杞教授在治疗以颈椎病为代表的慢性筋骨病时主张从痹论治，针对慢性筋骨病的不同证候创立了“痹证十三方”，对临床诊疗起到了重要的指导作用。
头晕不适，现代医学常用氟桂利嗪、倍他司汀等扩张脑血管、改善脑供血的药物以对症治疗。临床上患者主诉往往只是头晕，时常说不清缘何头晕，即头晕究竟是颈源性（如颈性眩晕）、耳源性（如耳石症）、心源性（如高血压）还是脑源性（如腔隙性脑梗死）。骨伤科常见的颈性眩晕，在辨病的基础上（即先辨颈椎病及其分型），再辨当下的证候（即眩晕所属证型），辨证地予以用药。如椎动脉型颈椎病，若眩晕伴有头痛耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，失眠多梦，舌红少津，脉弦细，证属肝阳上亢，故予以天麻钩藤饮加减；若眩晕伴有耳鸣耳聋，精神萎靡，腰膝酸软，五心烦热，舌红，脉弦细，证属肝肾不足，治以六味地黄汤加减；若眩晕伴有头重如蒙，恶心欲吐，胸脘痞闷，肢倦纳呆，舌苔白腻，脉濡滑者，证属痰浊中阻，治以温胆汤加减；若眩晕伴有心悸气短，面色恍白，倦怠食少，四肢乏力，舌质淡，脉沉细弱，证属气血亏虚，治以归脾汤加减。一“病”四“证”，一“晕”四“治”，不同证候分别施治，效果卓著。
骨折的三期分治同样体现了同病异证的辨证思维。以股骨干骨折为例，若非强大暴力所伤，股骨干一般不易骨折，然一旦骨折其肿胀畸形则十分严重，失血过多可出现休克。除却必要的手术、牵引、复位、固定、功能锻炼之外，内服中药对于股骨干骨折患者起到加速恢复的作用。早期，骨折筋伤，经脉受损，血溢脉外而为瘀、为痛、为肿，是为气滞血瘀之证，治宜活血化瘀、消肿止痛，可用复元活血汤、活血止痛汤、肢伤一方等；中期，股骨干肿胀日渐消退，疼痛减轻，断处骨痂开始续接，是为血瘀未尽之证，故可用续骨活血汤、接骨七厘片、肢伤二方等；后期，因患者久卧在床，耗伤气血，是为气血亏虚之证，治宜补肝肾、益气血，方用八珍汤、健步虎潜丸、肢伤三方等。内服汤药，三期分治股骨干骨折，患者康复时间明显缩短，预后良好。
02骨伤科之异病同证
即便是不同的疾病，若其病机相同，也可表现出相同的证候。清代温病学家吴鞠通在前世医家经验的基础上，认为“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，湿热蕴于骨节经络，以致气血痹阻，主张使用防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆皮之宣痹汤。骨伤科常见的骨关节痹证，如湿热蕴蒸型风湿性关节炎、风湿热型痛风性关节炎、湿热痹阻型骨性关节炎等，虽为独立的病种，但其病机均为湿热侵袭，留滞经络，闭阻关节，郁而化热成湿热痹，发作时均表现为关节红肿灼热，疼痛剧烈，甚至痛不可触，屈伸不利，因此可以湿热痹来论治，随证运用宣痹汤加减。
此外，膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及骨折延迟愈合等不同的疾病，日久均可出现腰膝酸软冷痛，关节屈伸不利，肌肤麻木不仁，喜温畏寒，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱等肝肾亏虚、气血不足之证，故临证常用《备急千金要方》之独活寄生汤，治以祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血。独活寄生汤应用于诸多骨伤科疾病中，并非这些疾病“病”同，而是发展到后期其病机转归相同或相近，即痹证日久，久病多虚，从而出现肝肾气血亏虚之证，因此除用独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风以祛风散寒止痛之外，尚用桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、生地黄以补益肝肾，用八珍汤去白术以补益气血。诸药成方，邪正兼顾，风湿得除，气血得充，肝肾得补，病痛自除。
长春中医药大学张文泰教授研制的中成药“骨痿灵”从补肝肾、强筋骨来论治中老年骨质疏松症与老年骨性关节炎[6]。前者是骨代谢异常导致的骨质疏松，后者是劳损或外伤导致的关节退变，病因和症状皆有不同。但两者均为肾精亏虚、肝血不足之证，因此在治疗时可用骨痿灵以补肾精，养肝血。骨痿灵之主要成分熟地黄、山茱萸、当归、虎骨、龟甲、鹿茸、牛膝、杜仲等亦可用于治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头坏死、强直性脊柱炎之肝肾亏虚证，以及陈旧性骨折、骨不连等疾病，充分体现出异病同证的辨证思想。
“辩证”地“辨证”
辨证之本在于谨守病机，病机同则证同，证同则治同；反之，病机不同则证不同，证不同则治亦不同。因此，首当谨守病机，而后明证。证明则遣方有依，用药有据，方证和合，药到病除。
病机并非一成不变，临证之时应当细细体会。例如，头部外伤后可出现经久不愈的头痛、搬抬重物或骤然闪挫导致胸部屏伤、肋骨骨折后两胁疼痛且深呼吸或咳嗽时加重、腰椎压缩性骨折伴有腹痛腹胀、类风湿性关节炎诸多关节肿痛变形等，这些不同的症状均可由体内瘀血所致，从广义上来说其病机相同或相近，故按血瘀之证以活血化瘀之法治之。但从狭义上来说，上述血瘀证其病机仍有差别，不同的瘀血部位使得证候有所不同，故在治疗上也相应地有所差异，采用《医林改错》之通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤分别对应治之。个中细微之处，值得细细品味。目前，王清任的5个活血化瘀名方亦应用于临床其他学科，扩大了名方的应用范围，例如通窍活血汤用于急性脑梗死，血府逐瘀汤用于冠心病心绞痛，膈下逐瘀汤用于晚期胰腺癌，少腹逐瘀汤用于原发性痛经，身痛逐瘀汤用于恶性肿瘤骨转移等。虽不能完全确认这种应用出于同病异证之思维，但只要医者谨守病机，“辩证”地“辨证”，经方名方随证加减，便能获得理想的疗效。
同病异证、异病同证是辨证论治思维的高度体现，也是中医哲学思维的充分展现。“辩证”地“辨证”，“辩证”当属哲学的思维，“辨证”则是中医特有的思维，其实就是要用中国传统的哲学思维来研究中医、发展中医，并将哲学思维影响下的中医思维，运用到临床实践中。因此，正确认识和掌握同病异证、异病同证的辨证思维，将有助于提高包括骨伤科在内的中医临床各科的诊断和治疗，对于提高中医整体诊疗水平有促进作用。
参考文献
[1] 朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995.
[2] 任应秋.伟大的祖国医学的成就[J].中医杂志，1955(2)：4.
[3] 秦伯未.中医“辨证论治”概说[J].江苏中医，1957(1)：2.
[4] 何靖霜.对“同病异治”、“异病同治”与体质关系的思考[J].陕西中医学院学报，2010，30(1)：3-4.
[5] 吴弢，高翔，叶秀兰，等.施杞运用圣愈汤治疗颈椎病学术思想探析[J].中医文献杂志，2010，28(4)：45-46.
[6] 朱东平.张文泰教授“异病同治”学术思想研究[J].长春中医药大学学报，2011，27(3)：389-390.
引用本文献标准格式：
曹俊杰.骨伤科同病异证、异病同证之刍议[J].，2019,25(6)：21-23.作者：曹俊杰改编自：骨伤科同病异证、异病同证之刍议文字编辑：蒋凯彪
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