国医大师张学文教授治疗胸痹的临床经验

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基金项目国家自然科学基金（30901895）；国家中医临床研究基地业务建设科研专项（NO.JDZX2012144)； 陕西省“13115”科技创新工程重大科技专项（2009ZDKG-78）；陕西省中医药管理局科研项目（13-LC063）； 陕西省教育厅科学研究计划（2013JK0814）； 国家中医药管理局重点专科心血管病科建设项目； 国家中医药管理局重点学科中西医结合临床建设项目； 陕西省第5批重点专科心脑血管病科建设项目

国医大师简介张学文，男，陕西汉中人，陕西中医学院主任医师、终身教授，首届国医大师，博士、硕士生导师，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张老从事中医工作60余年，精通内科，尤擅长杂病、中医心脑疾病的治疗。导 语
胸痹的临床症状最早见于《内经》[1]，而它的正式提出则见于《金匮要略》，同时，该书进行了专门的论述。把病机归纳为“阳微阴弦”，认为本病为本虚标实之证。临床以胸部闷痛[1]，甚至胸痛彻背，喘息不得卧等为主要表现，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚者心痛彻背，背痛彻心。现代医学之冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎出现上述症状时均可参照本病辨证治疗。张老在长期从事胸痹的诊治中，积累丰富的经验，现整理如下。

1 胸阳不振 血行不畅
患者，男，66岁，陕西咸阳人，以“胸痛、气短15年，加重3月”为主诉入院，初诊（2011年10月12日），症见：胸部刺痛，疼痛部位固定，夜间多发，面色晦暗，口唇青紫晦暗，爪甲青紫或枯槁不荣，气短乏力，神疲乏力，自汗，活动后加重，舌质紫暗紫斑伴舌下脉络迂曲，脉涩。查心电图：房性心律，Ｉ度房室传导阻滞，明显的ST-T段压低；总胆固醇4.91 mmol/L；肝功能、肾功能、电解质正常。治拟益气活血，通阳宣痹，药用：炙黄芪30 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归12 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹参15 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蒌15 g，薤白10 g，酸枣仁15 g，15剂,1剂/d，分2次服。
2诊（2011年10月27日），胸闷、气短，自汗、乏力等气虚症状明显减轻，继续服上方30剂。
3诊（2011年11月28日)，初诊时症状全部消失。后多次随访，未见明显不适。
按语：张老认为老年患者素体多阳气虚衰，阳虚则血失温煦，气虚则行血无力，致血行不畅，瘀滞脉道，痹阻心脉发为胸痹，此型治疗以益气活血、通阳宣痹药并用，以活血、通阳宣痹药治其标，解标实致命之危；以益气药治其本，救素体阳气虚衰运血无力之弊，二者结合可谓标本兼治。
2 胸阳不振 痰气交加
患者，女，74岁，陕西礼泉人，以“反复性胸闷、气喘8年，加重1月”为主诉入院，初诊（2012年2月15日），入院症见：胸部闷重心微痛，气喘，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，咯吐痰涎，胸胁、脘腹胀闷，心烦不舒，烦躁易怒，善太息，双下肢凹陷性水肿，舌体胖大且有齿痕，苔浊腻白滑，脉滑。入院查心电图：窦性心律，T波压低，大致正常心电图；总胆固醇4.91 mmol/L，甘油三酯1.89 mmol/L；肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。治拟理气化瘀，豁痰通阳。药用：丹参15 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蒌15 g，炒葶苈子10 g，天麻12 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，川楝子30 g，地龙10 g，紫苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子10 g，薤白10 g，茯苓15 g，黄芩10 g，20剂，1剂/d，分2次服。

2诊（2012年2月26日），胸部闷重心微痛，气喘，痰多气短症状明显减轻，重体力后动后仍会出现，原方继续服上方20剂。
3诊（2012年3月17日)，初诊时症状大部消失。又服15剂，患者未再诊，后多次随访得知，现患者仅服用阿托伐他汀钙片20 mg，每天晚上1次，未见明显不适，心功能明显改善。
按语：张老认为此型多见于嗜食肥甘厚味、体型肥胖、属痰湿体质者，情志不遂日久，致气机郁滞，痰浊气滞相合为病，痰浊黏凝则血行不利，气滞则血行不畅，终致心脉闭阻，胸阳不展发为胸痹，此型治疗应以理气化痰、祛瘀药并用，气得理，痰得化使血不黏凝，胸阳得展，病当自愈或少发。
3 胸阳不振 气虚血瘀互结
患者，男，84岁，陕西宝鸡人，以“反复性胸部闷痛不舒20年，加重1周”为主诉入院，初诊（2009年12月23日），入院症见：胸部闷痛如窒，有时头昏如蒙，眩晕耳鸣，重则心胸疼痛，咳唾引痛，呕吐痰涎，身体沉重，倦怠乏力，舌苔滑腻，脉濡。入院查心电图：心率76次/min，偶见室性早搏，非频发性，T波压低，异常心电图；白蛋白47 g/L，甘油三酯1.71 mmol/L；血、尿、粪三大常规、肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。治拟温通化饮，祛瘀宣痹。药用：全瓜蒌15 g，薤白10 g，降香10 g，丹参15 g，三七（冲服）3 g，麦冬15 g，玄参15 g，桂枝6 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，鹿衔草10 g，炒酸枣仁15 g，生山楂15 g，15剂，1剂/d，分2次服。
2诊（2010年1月12日），胸部闷痛如窒，头昏如蒙，眩晕耳鸣，咳唾引痛，呕吐痰涎，症状明显减轻，上楼或劳累后胸闷痛、气短，原方基础上加大全瓜蒌20 g，继续服上方20剂。
3诊（2010年2月8日），初诊时症状全部消失。又服10剂巩固治疗，患者未再诊，后就诊中患者精神面貌明显改善，自诉服完10剂药后，胸闷头昏未再发作，后随访，未见明显不适。
按语：张老认为此型多见于阳虚体质患者[2]，阳虚日久，水湿停而不化，聚而为饮，阻碍气机，气虚、气滞则血行不畅，水饮瘀血相合为病，致心脉痹阻不通，发为胸痹，急发以化饮祛瘀药为主，缓发以益气温阳药为主，并以症加减施治。
4 胸痛 毒瘀相兼
患者，女，60岁，陕西咸阳人，以“反复性胸痛胸闷10年，加重6月”为主诉入院，初诊（2011年9月19日），入院症见：热病后期，胸部刺痛，疼痛部位固定，夜间多发，头痛，面红目赤，气促，口臭、口苦、口干，呕吐，皮肤斑疹，面色晦暗，口唇晦暗青紫，尿黄赤，便秘，舌质紫暗紫斑伴舌下脉络迂曲，苔黄燥，脉涩。入院查心电图：心率98次/分，偶见房性早搏，频发性，ST-T段压低，异常心电图；空腹血糖12.0 mmol/L；甘油三酯1.25 mmol/L；尿常规见：尿蛋白（），肾功能结果见：尿素氮18.9 mmol/L，电解质结果示：离子钙1.08 mmol/L，血、粪常规、肝功能未见明显异常。治拟清热解毒，活血化瘀。药用：灵芝12 g，西洋参6 g，白花蛇舌草15 g，黄芪30 g，蜈蚣1条，乌梢蛇10 g，延胡索15 g，焦三仙各15 g，黄精12 g，白芍15 g，白术10 g，三七粉（冲服）3 g，红花6 g，桃仁10 g，郁金12 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，10剂，1剂/d，分2次服。
2诊（2011年9月29日），胸部刺痛，疼痛部位明显局限，夜间发作次数明显减少，面红目赤，气促，口臭、口苦、口干等症状消失，原方基础上加大活血药物的剂量，继续服上方20剂。
3诊（2011年10月8日），初诊时症状大部消失，胸部局限性刺痛偶有发生，又服15剂，并嘱患者服完15剂后，单服三七粉3 g（冲服），1次/d，后随访，患者整体症状良好，未再胸痛、胸闷。
按语：张老认为此型多发于温病后期[2]，炽热之邪入侵机体，日久不愈，缠绵为毒，热毒伤津耗液，津伤而血不得充，血行迟缓，瘀滞脉道，毒瘀互结，互为因果，二者合而致病，致心脉痹阻不通而发病，治疗应用清热解毒之药除致瘀之因，用化瘀之药治热毒之果，两药合用共奏清热解毒，活血化瘀之效。

5 胸痹 气滞血瘀
5.1 病案1 患者，女，42岁，陕西咸阳人，以“胸胁、脘腹胀闷疼痛5年，加重伴心烦失眠12天”为主诉入院，初诊（2011年10月10日），入院症见：胸胁、脘腹胀闷疼痛，疼痛部位固定，面色晦暗，口唇晦暗，心烦不寐，烦躁易怒，善太息，舌苔白滑润，舌质紫暗伴舌下脉络迂曲，脉弦。入院查心电图：心率78次/分，Ｉ度房室传导阻滞，ST-T段压低，异常心电图；总胆固醇4.91 mmol/L，甘油三酯1.89 mmol/L；血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖未见明显异常。治拟理气化瘀，宽胸宣痹。方用：全瓜蒌15 g，薤白10 g，丹参15 g，川楝子30 g，地龙10 g，天麻12 g，磁石30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，生杜仲12 g，三七粉3 g（冲服），红花6 g，桃仁10 g，郁金12 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，15剂，1剂/d，分2次服。

2诊（2011年10月25日)，胸胁、脘腹胀闷疼痛，面色晦暗，口唇晦暗，心烦不寐，烦躁易怒等症状明显，继续服上方20剂。
3诊（2011年11月15日)，初诊时症状大部分消失，嘱其单服三七粉2 g（冲服），1次/d，连服1月，后随访，患者一般情况良好，未再胸胁、脘腹胀闷疼痛。
按语：张老认为此型多见于七情失调、情志不遂、气量狭小之女性患者，七情失调、情志不遂，暴怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞日久，致使脉络不利，血行不畅致瘀，胸阳不展，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。治疗应疏肝理气、活血化瘀、宽胸宣痹为大法，三药并投，肝得舒，气得理，则瘀血不成，心脉得通，胸阳得展，则胸痹自愈。
在胸痹的长期临床诊治过程中，张老认为胸痹病机冗杂，临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚有气虚、肾阳虚衰、气阴两虚；标实有血瘀、痰浊、水饮、内毒、寒凝、气滞，且可相兼为病，如胸阳不振，血行不畅；胸阳不振，痰气交加；胸阳不振，气虚水瘀互结；胸痛，毒瘀相兼；胸痹，气滞血瘀。临床诊治切要以今之时因，辨今时之证，师古而不泥古。施治宜法古，合今时之证施治并适当因症加减。方可取得理想效果。
5.2 病案2 患者，男，64岁，陕西咸阳人，以“反复性胸痛胸闷10年，加重6月”为主诉入院，初诊（2010年5月31日），临床症见：胸部刺痛，部位局限，无放射痛，夜间多发，每次持续15 min左右，活动后加重，休息或口服硝酸酯类药物后缓解，面色晦暗，口唇青紫，神疲，气短乏力，自汗，舌质紫暗伴舌下脉络迂曲，脉涩。诊断为胸痹，证型：胸阳不振，血行不畅，治拟益气活血，通阳宣痹，处方：丹参15 g，檀香6 g，砂仁6 g，全瓜蒌15 g，薤白10 g，姜半夏10 g，三七粉3 g（冲服），郁金12 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，红花6 g，桃仁10 g，生山楂15 g，桂枝6 g，川牛膝30 g，天麻12 g。15付，水煎服，并酌情配合西药。
2诊（2010年6月14日），口服以上药物15剂后，胸闷程度缓解，发作次数减少，胸痛较前缓解不明显，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗伴舌下脉络迂曲，脉涩。治疗在初诊方药的基础上去郁金，加地龙10 g，延胡索12 g。7剂。
3诊（2010年7月4日），口服以上药物7剂后，胸闷胸痛明显减轻，瘀血症状明显减轻，气虚症状较前突出，故在前方的基础上，去延胡索、姜半夏、三七、夜交藤、生山楂、桂枝、川牛膝、天麻，加黄芪30 g，当归12 g，上药15剂，症状消失，至今未发。
按语：患者素体多气虚，日久不愈，气虚则行血无力，致血行不畅，郁滞脉道，痹阻心脉为病，急发当投丹参、檀香、红花、桃仁、川牛膝、郁金、天麻、生山楂、桂枝之药解瘀血之标实。以全瓜蒌、薤白理不畅之气机而宽胸，气机畅则瘀血自消，三七粉既有活血之功，又有止血之效，防活血太过。缓发则用黄芪、当归补气活血之药救气虚血弱之本。并因症加减，多取良效。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.

[2] 张学文.张学文临证心得手记[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

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