集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话（三）

编者按二〇一七年七月七日至九日，美国资深皮肤病理学家、著名针灸理论家和临床家李永明博士受美国中医学院邀请来到明尼苏达为美国中医学院的博士班开讲，主讲内容是针灸理论和中西医皮肤病学。《集腋成裘，聚沙成塔》是李永明博士和巩昌镇博士就美国针灸医学发展的系列对话。由于篇幅关系，将分为3期陆续推出。
前期回顾：

集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话（一）
集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话（二）

针灸绝非超级安慰剂

中医针灸中安慰剂作用到底占多少，目前还是个未解之谜。不过把针灸说成是超级安慰剂，我不赞成。理由是，所谓的“超级”，是因为在疗效评价中常常把“心身疗法”和针刺“泛穴”的效果也都当成“安慰剂”的作用了，这种误解是评估方法学的错误造成。我主张应该按气球理论的方法，把疗效一层层剖析清楚。如果有些层次在临床试验中很难分开，或没有必要分开，也要在理论上讲清楚，不可将针刺特异穴以外的所有针灸疗效都归为安慰剂作用，这是对医学界和公众的严重误导。
巩昌镇：归根结底，他们对针灸的理解还是局限在经典模式范围内，经典理论、经典穴位、经典刺法，忽视或者没有理解针灸作用的五个层次或多个层次的概念。
李永明：最近王永洲医生《颊针疗法》的出版又引发了一些关于经络和全息的讨论。生物全息概念是您们山东大学张颖清教授提出来的。您对张颖清的全息概念怎么看呢？
巩昌镇：我和张颖清的个人关系和业务关系开始于他一进入山东大学后。张颖清1984年进入山东大学哲学系。1985年我以山东大学研究生会主席的身份主持了他的第一场面向山东大学全体学生开放的全息生物学报告会，震动山东大学。接着1986年我又请他到刚刚成立的山东大学管理系演讲了一场。当年他的全息生物学出版，他开始参加国际会议。我做中间人请我的老师Sanford Thayer为他的论文翻译、英语修改、阅读，以便把书和录音带到国际会议上。我们住在同一栋楼上，一个楼道，我住一楼，他住三楼。很多次接触了他的全息生物学，第二掌骨侧针灸。这些年来，我一直讲《中医与中国文化》，我也一直把全息生物学和微针疗法列为其中一部分内容。全息概念是一个很符合中国传统文化思维的概念，属于象思维的范畴，王树人，刘长林对象思维做了很多研究。以形象、直观、感性发展出来的象思维为基础的全息概念作为多种微针疗法的基础符合传统思维。全息生物学把全息概念放进了生物学的范围内就会遇到很多挑战了。因此我认为全息概念是微针疗法（我一直和陈少宗计划写一本微观针灸学）的传统理论基础，但还不是现代科学的基础。我对您的肥大细胞理论的激动之处就是是不是我们终于找到了微观针灸学的现代生物学基础。
李永明：非常清晰的观点。全息实质上是中医取类比象的一种延伸，或者说是取类比象的现代版（加上了“生物”）。我很认同您的看法。但张颖清当年是怎么看的呢？他受到冤枉了吗？陈少宗同意您的观点吗？
巩昌镇：张颖清肯定受到了冤枉。他们把他打入假科学的地牢里了。这是不应该发生的。张颖清是在东方取类比象思维下发展出来的一套学说。张颖清想往现代科学那边走，但是那边有些人不要他。仅此而已。学术之争，不能把对手往死牢里推。如果张颖清还在世，他也不一定同意我对全息生物学的观点，他要挤入科学的殿堂，他甚至在山东大学建立了他的实验室。我想陈少宗教授也不会完全同意我的观点。张颖清把生物全息律定义为生物体的每一相对独立单位在化学组成的模式上与整体相同。陈少宗把这个定义扩展了。陈少宗教授的生物全息率包含了五个要点：（1）细胞全能性定律；（2）遗传势定律；（3）叶-株特征关联律；（4）斑状分布律；（5）穴位全息律。陈少宗教授试图在细胞、结构、形状、遗传等方面总结一般规律。他们都是往现代科学方面做努力。关于张颖清冤案，陈少宗专门写了一本书《走进张颖清与他的学术》，青岛出版社出版的。
李永明：针刺靶细胞学这个解释很支持您的观点，即微针系统有组织细胞学基础，但全息是一种中医式的理论解释。如同躯体布满了穴位，微针区是浓缩了的泛穴区。我过去对微针系统和全息理论是一头雾水。上世纪八十年代也曾激动过，但后来发现并无坚实基础。研究出肥大细胞的分布规律后，是有点豁然开朗的感觉。我现在的理解是：可建微针系统的部位，都是肥大细胞凝聚的区域（具体数据待发表），自然是对针灸敏感的区域。比如耳朵，看成是一个浓缩的“小人”，在肥大细胞的密度上讲是合理的。如古人把人体的经脉比作自然界的12条河流，现代人把耳穴比作一个胎儿，建立一个取类比象的参考穴位图，这是由临床经验而粗略制定，有临床指导作用，但缺乏特异性，所以科学界接受不了。回过头来想，针灸师在多年的实践中，用小小的针灸针，找到几乎所有方便针刺的肥大细胞凝聚区，建立了微针系统，真是了不起的事，绝不是巧合。
巩昌镇：在这一领域，看到您的肥大细胞理论产生的激动类似于上世纪八十年代的那次激动，但是两次是不一样的。其一是两次之间我有三十岁的年龄差，三十年间我领略了数学、经济学、医学三个学科的很多景观。其二是那时我正在从数学转向经济学，现在我已经在中医（也涉及一些现代医学）领域二十多年了。中医针灸的经典理论和现代理论都已经了解了一些。
李永明：陈少宗的微针理论同传统针灸理论无关论，只对了一半。微针理论是传统针灸在局部的发展。彭静山老中医最后还是在中医文献中找到了对眼针理论的解释，而头针发明人焦顺发、朱明清等用西医的脑神经解剖和功能理论来解释。腹针则用了八卦。可见，微针的解释限于“发明者”的知识背景。这也支持比象说。
巩昌镇：您提出了一个很有意思的问题，这个问题也一直萦绕在我的脑际。彭静山教授的八区十三穴用了八卦。齐永的脐针也用了后天八卦。这里的八卦只是八个方位使用八卦比较方便？还是有其他更深层的意义？或者有没有更深层的医学意义？
李永明：彭静山教授的第一个研究生王晓明是我的同班好友。他曾告诉我，彭老的八区分穴，在发表前还做了一个左右对换。他还问到我的同学：晓明，这样是不是更好一点？由此可见，八卦分穴有很大的主观成份。
巩昌镇：最近我们一位老师和我讨论脐针，他说脐针很好，但他不喜欢用八卦，他认为就是交感神经吗？您如何看待这个问题？
李永明：我曾经听过一个传说，在一个脐针讲座后，针对分区辨证选穴的复杂过程，一位资深医师问老师怎么扎最有效？脐针老师回答是，只要扎到脐就有效。另外，脐部的瘢痕组织很可能具有激发人愈合的特异作用，不只是交感神经的作用。有关机理的研究和证据，可以另行讨论。
巩昌镇：我和很多老师讨论过中药教学的取类比象方法。这一种方法是传统中医的一种思维和认识方法。我也和山东中医药大学的张孝霞博士讨论过他总结出的“同色相通”“同性相从”“同声相应”“同形相类”“同气相求”“同类相召”“性随时异”“性随地异”的八条药效原理。我一直在询问这些取类比象原理除了对初学者入门易学外，使用这些原理还能找到新药吗？对现有的药物还能挖掘出新的临床使用价值吗？
李永明：问得好。一些中医常犯的错误就是把取类比象这些“虚拟”的概念（这种比喻有它的价值，另论）当成实体的概念。比如，针灸界目前广泛使用的“筋膜”一词，同现代解剖学中的fascia并不完全一样，所赋予的实体生理和病理作用也有待研究和探讨。而中医所说的“筋膜”含有虚拟的内容，可能包含了一些其他现代医学组织和细胞的功能（如同中医的“脾脏”并不是现代医学的脾器官）。再如，说芍药性酸，可以柔肝，有专家问：那么干嘛不喝醋呢？我认为在中药中的比象，主要作用是方便记忆、承传、纳入中医理论和文化，而直接能按此原理能找到“新药”的实例可能并不多。
巩昌镇：李博士在美国针灸界对临床试验数据的解读最认真，这是大家公认的。很多中医大夫对这些数据是不认真的，甚至不屑一顾。他们对专家医案，个体案例拥有强烈感情。这条鸿沟如何跨越呢？是好的临床试验数据太少了？还是已经足以把中医的经验医学变成了证据的医学了？
李永明：临床试验和医案是两种不同的医学知识来源，中医千百年来以医案为主要记录和学习方式。临床试验是现代医学积累临床医学证据的最重要手段。相对经其它途径获得的医学经验而言，通过严格临床试验获得的知识最可信、最有价值。尤其是那些经过反复试验证实了的，同我们以前医学“常识”不一致的临床现象，很可能更有价值，其背后的道理，有可能改变未来医学的理论和实践。很多今天报告的临床试验结果，可能明天会写进医学教科书中，或成为临床实践的指南。
同理，临床试验对中医和针灸的价值也应该是巨大的，只是目前高质量的中医和针灸试验相对较少，中医师还不太习惯从临床试验中汲取精华，中医师和针灸师在学校可能缺乏相关的训练。
近年来在西方完成的一批高质量针灸临床试验，尽管一些最后的给论不一定能为针灸界接受，或有些结果的解释或试验设计还有待商榷，但绝大部分试验的数据和结果是十分宝贵的，也是中医界前所未见过的。读者需要认真，才能获得正确的信息，而不是仅看一下文章最后的结论。
比如，我提出的“泛穴”现象及“软针灸”和“硬针灸”的不同，就是根据大量随机对照针灸临床试验报告总结出来的，可是会对针灸未来的发展有参考作用。如果没有严格的临床试验数据，我们只能猜测这些现象的存在，但得不到最后的证明。这些现象一旦得到可重复的证实，其临床意义就变得非常明显。
巩昌镇：在最近的课上，您重点讨论过吴效科团队刚刚在《美国医学会杂志》发表的针灸治疗多囊卵巢综合症无效的的论文。这个试验共有1000位患有多囊卵巢综合症的育龄妇女参加。这些多囊卵巢综合症女性患者被随机分配到四组：针刺加克罗米芬(clomiphene)组；假针刺加克罗米芬组；针刺加安慰剂组；假针刺加安慰剂组。针刺组为深刺，并联合手法刺激和低频电针刺；假针刺组为非穴位点的浅刺，无手法刺激，无电针刺激。针刺治疗为一周两次，每次三十分钟；克罗米芬或安慰剂治疗为每个周期五天，共四个周期。研究结果发现，针刺加克罗米芬组的活产率为29.4%，假针刺加克罗米芬组的活产率为28.0%，针刺加安慰剂组的活产率为13.9%，假针刺加安慰剂组的活产率为16.8%。克罗米芬治疗的女性活产率(28.7%)显著高于安慰剂治疗 (15.4%),而针刺组（21.8%)和假针刺组(22.4%)无显著差异。研究的结论是对于患多囊卵巢综合症的中国妇女，与针刺对照加安慰剂相比，无论是否联用克罗米芬，使用针刺都不能提高活产率。作者的结论不支持这些病人使用针刺治疗不孕症。这与临床上很多医生的经验完全相反。您指出这项研究存在着重大缺陷。
李永明：我们先看一下他们的大样本研究数据。针刺对照（假针刺）加安慰剂组的活产率达16.8%，这数字远远高于试验团队在计算样本量时的假设，他们预期无治疗组的活产率为5%。针刺加克罗米芬组和假针刺加克罗米芬组的活产率分别是29.4%和28.0%，这两个数据之间虽无差异，但却远远高于相似药物治疗（无针灸治疗）活产率的历史数据。2014年表在《新英格兰医学杂志》上的一个大样本临床试验表明，多囊卵巢综合症患者单独使用克罗米芬的活产率是19.1%，而另一篇于2007年发表在同一杂志的大样本临床试验文章显示，多囊卵巢综合症患者服用克罗米芬的活产率是22.5%，而对另一个照治疗药物二甲双胍（metformin）的活产率是7.2%。因为这些试验都是“大样本”数据，所以得出的数字相对比较稳定，有一定的历史数据可比性。细心的读者如果比较一下上述几个试验的结果，很容易看出针刺（真针刺或假针刺）加克罗米芬治疗多囊卵巢综合症并发不孕症的活产率远远高于单纯使用克罗米芬。针刺对照组（假针灸）的进针部位虽然不刺在穴位上，但完全可以解释为“软针灸”和“泛穴”效应。
我们在上面对话中对此进行过反复讨论，美国针灸界的同道都很清楚，用“软针灸”方法治疗不孕症在美国很常见，而不同针灸师治疗不孕症的选穴差异可能很大，也就是说“泛穴”完全可能有效。其实，JAMA这篇文章等于用大样本临床试验证明“软针灸”针刺“泛穴”治疗多囊卵巢综合症不孕患者，同使用“硬针灸”针刺“特异穴”一样有效。尽管没有统计学差异，单纯从数字上看，“软针灸”（16.8%）的效果比“硬针灸”（13.9%）效果还好一些。很明显，患者对“软针灸”的依从性一定会比“硬针灸”更好，因为试验报告的结果显示，接受“硬针灸”治疗的患者出现的副作用症状，如腹痛和腹泻，要明显高于接受“软针灸”治疗的患者，有统计学显著性差异。因此，这个试验中的针灸治疗方法，可能有“过度治疗”之嫌。
参加这个试验的研究团队十分强大，包括妇科专家、生殖医学专家、循证医学专家、生物医学统计学专家，但可能是由于缺乏针灸临床试验设计经验，没有设无针刺对照组，使最后结果的分析十分困难。从发表的数据来看，同历史数据比较，一种合理的解释是两种针灸治疗方法（针刺和对照针刺）都有效。我们期待这个团队或其他研究人员能在不远的将来，再设计更严格和完美的临床试验。
巩昌镇：推翻这一篇研究的错误解读，考虑到泛穴效应和软针灸作用，用同样的方法可以把一些德国研究、澳大利亚研究、美国研究的结论纠正过来，这样多年来弥散在针灸临床研究与临床实际中的一团迷雾也就烟消云散了。这里有很多拨乱正反的工作需要有人来做。
李永明：这是需要深入探讨的领域，我们不单要看针灸临床试验研究报告的结论，还要看试验设计和数据，结合临床实践和针灸原理，得出独立，合乎逻辑的科学结论。这些工作可以让针灸的研究更加深入，从而获取新的发现，推动临床针灸的发展。
巩昌镇：我对您在针灸方面工作的了解是从您对2014年10月1日《美国医学会杂志》发表的澳大利亚学者哈曼博士等14位作者的题为《针灸治疗慢性膝关节疼痛：随机临床试验》发表的评论开始的，我的印象很深。后来我又补上了您的早期研究工作。可否谈一下对哈曼博士发表的研究进行的评论？
李永明：澳大利亚学者哈曼论文得出的结论是：对于五十岁以上患有中度或重度膝关节慢性疼痛的患者，同假治疗相比，激光针灸或针刺治疗对改善关节疼痛或功能没有益处。研究不支持对这些病人使用针灸治疗。此文发表后，许多媒体和网站都发消息和评论。哈曼在接受路透社采访时强调，虽然这项研究证明针灸治疗膝关节疼痛无效，不过还是有其他有效方法可以选择的，比如物理治疗、膝关节托架及身体锻炼等。
巩昌镇：对这一结论，您是从哪里入手进行反驳的呢？
李永明：2015年2月10日，JAMA杂志发表对此研究结果提出质疑的五封读者来信，除了我的一封外，还有香港大学中医学院院长劳力行、佛罗里达针灸学会会长何红健医生及一位新西兰和一位德国医生给编辑的信，质疑要点不尽相同。我的信中指出，研究者修改了原始试验假设和目的，按数据结果再增加治疗组间比较，在最后报道时未做说明是“试验后假设’，而且还给出误导的理由，这种行为有可能违反了科学研究的诚信规则，应该属于科研行为不规范。我认为，由此产生的试验结论不但误导公众和患者及学术界，还伤害针灸业的发展。此论文应该撤销，至少文章的结论要做重大修改，JAMA杂志应该重新发布新闻公告。作为世界一流的临床医学杂志，JAMA在审稿和编辑中没有发现上述不端行为，实在令人遗憾。
巩昌镇：那么对这份影响很大的研究报告，您发现了哪些破绽呢？
李永明：澳大利亚学者的这篇报告在中医针灸界引起强烈反响，同时这份报告也令广大患者和公众困惑。一些膝关节炎患者可能会因此止步，而已经接受针灸治疗的患者会担心保险公司停止支付治疗费用。针灸师担心这样的研究报告可能会影响他们的生存，因为膝关节炎是针灸诊所里最常见的疾病之一。我在第一时间认真研究了澳大利亚学者的报告，并请教了多位临床科研专家，发现一些蹊跷现象。首先，14位作者几乎全是科研博士，没有临床医生，也没有执照针灸师，以从事物理治疗和运动生理专业人士为主。相关背景资料表明，这些研究者可能是对“激光疗法”感兴趣。他们想证明激光同针刺效果一样或更好。
对此报告仔细研究后，我发现该研究有几处硬伤。作者试验目的可能是：用对照试验证明激光刺激穴位治疗慢性膝关节疼痛有效。实验共设立四个治疗观察组：激光针灸治疗组、不治疗组、假激光针灸治疗组（使用无激光的治疗仪）、针刺治疗组（阳性对照）。作者是想通过对照试验，证明激光刺激穴位治疗膝关节疼痛有效，用针刺做参照。
结果发现，实验数据结果同其预想的不一样：“针刺治疗”虽然疗效明显好于“不治疗”的对照组，并且有统计学差异，但“激光治疗”和“假激光治疗”无差别。而且，“针刺治疗”同“假激光治疗”也无统计学差异。尤其最后一点，阳性对照针刺疗法同假激光阴性对照没有差异，使数据的分析和解释陷入困境。
正确的解释应该是“试验无效，而不是疗法无效”。因为阳性对照没有达到预期的效果。无效的原因可能有很多因素，包括试验设计或实施过程有问题。比如，样本量不够、针灸师不专业、针刺治疗剂量和疗程不足及穴位选择不规范等缺陷。尤其是作者使用的Zelen试验设计方法是非常有争议的。
巩昌镇：一个疗法有效、试验无效的结果怎么会发表在《美国医学会杂志》上呢?
李永明：如果是一个设计有问题的试验，阳性对照组没有达到预期的标准，那么试验数据就没有学术价值，文章也不可能发表在著名杂志上。这样的结局对课题主持人是沉重的打击。然而，作者采用了另一个解决办法，即改变原始的试验假设和试验目的，将“针刺治疗”变成需要被验证的疗法，取消原来设计的阳性对照，而将“假激光疗法”组作为针刺治疗组的安慰剂对照组。
这样结论只有一个：激光针灸和针刺治疗慢性膝关节痛都无效。由试验无效，变成了疗法无效。用一位科研设计专家的话讲就是：为了发表激光疗法无效报告，将针灸也拉下了水。以上分析和推理证据何在？其实，这并不难寻。因为正规临床试验在实施之前必须在网上注册，提供试验设计的细节。这个要求的目的之一，就是防止试验者在事后根据结果再修改试验的目的和分析方法，选择性报告试验结果。
巩昌镇：还有什么可疑之处用来推翻哈曼的结论呢？
李永明：报告作者2009年在申请澳大利亚国家基金注册时，声明试验的目的是：（1）比较激光针灸和假激光的疗效；（2 ）比较激光针灸与针刺治疗的疗效；（3）比较激光针灸同不治疗组、假激光针灸同不治疗组及针刺治疗同不治疗组的疗果。 2012年，在试验数据出来之前，作者曾发表过整个试验设计的基本资料, 列出了九个试验假设和目的，都是以比较“激光针灸”同其他治疗组的差异为主。加之，作者在文章发表前，曾按要求提交给杂志原始试验方法，其中的七个试验目也都是以关注激光疗法为主。
这些证据表明，在原始试验设计中，作者根本没有计划要比较“针刺治疗”与“假激光针灸”。如果按照作者原始试验计划目的，比较针刺治疗同不治疗组的疗效的话，结论应该是针刺治疗膝关节疼痛有效。这说明，最后报告中的试验目的是在试验数据收集完成后提出的。专业术语叫“试验后假设”。
巩昌镇：这一点您反映给《美国医学会杂志》了吗？
李永明：我在给JAMA编辑的信中指出，有关针刺疗法同假激光疗法的比较并不在此临床试验的原始目的和假设之中。很明显，由于以前发表的临床试验报告已经证实针刺治疗膝关节疼痛有效，针刺疗法在此试验设计中的作用只是激光疗法的阳性对照。所以，此报告的结论是根据“试验后假设”得出的。假激光不是针刺疗法的合理对照组，大多数针灸医生也不认同激光治疗是针灸疗法。此临床试验中使用的特制激光治疗仪所产生的安慰剂效应不同于针刺疗法，此治疗仪对患者的心理作用和影响尚不得而知。
关于为什么没有设立“假针刺”对照组，作者在文中解释说：是担心不能对针灸师施行双盲。作者的这个解释显然同事实不符，证据表明针刺疗法从未被列为要验证的疗法。没有正确的对照组，公平的评价针刺疗法是不可能的。读者有理由质疑，是否作者为了挽救“激光疗法试验”的失败，在试验数据出来后，将原设计中的阳性对照针刺治疗改成被需要验证的疗法，还错误地使用假激光作为针刺治疗对照，得出针刺治疗慢性膝关节疼痛无效的结论。这样一个无效的试验就变成了无效的疗法。

作者：李永明 巩昌镇
改编自：集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话
文字编辑：伍嫣然

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