精准针灸钩玄提要——巩昌镇与李灿辉对话录（一）

作者简介
李灿辉：博士，加拿大汉博理工学院中医系教授，加拿大中医基金会总监。1990年在新泽西医科大学和多伦多大学进修神经电生理后进入多伦多儿童医院参与人类基因组与精准医学、离子通道的研究，之后创建加拿大公立汉博理工学院中医系，曾在Nature Genetics, Cell, EMBO, JBC, Neuroscience等期刊发表论文近40篇，持有囊性纤维化跨膜传导因子CFTR专利，主编Journal of Chinese Medicine and Acupuncture，合著英文版《中医学手册》，现正在完成《铍针精准治疗临床手册》。
巩昌镇：美国中医学院院长，美国明尼苏达中医协会会长、全美中医药学会副会长、全美中医药学会教育委员会主任。美国《国际针灸临床杂志》副主编，中国《针刺研究》杂志编委，《中医海外赤子学术文丛》总主编。主编《中华针灸要穴丛书》20卷；《中华针灸临床精粹系列丛书》10卷；主编《难病奇方系列丛书》72卷；合著《现代针灸学》。在东西方中英文杂志报纸上发表中医针灸学术、科普、对话文章500余篇。独立创建明尼苏达大学中国经济项目，后创建美国中医学院与美国中医健康中心。

针灸界对穴位的讨论有走向泛穴化、模糊化、相对化的倾向，而加拿大汉博理工学院中医系教授李灿辉博士坚定地提出了精准针灸，积极探索符合针灸自身临床实践规律的精准化模式。李灿辉博士应邀给美国中医学院博士班授课，专题是“整体观、个体化、精准化——针灸医学的传承与发展”。在讲课期间，美国中医学院院长巩昌镇博士与李灿辉博士进行了系列对话，探讨了精准针灸的概念、方法和意义。巩昌镇博士与李灿辉博士的对话记录如下。
巩昌镇（博士，美国中医学院院长，全美中医药学会副会长、教育委员会主任）：针灸医学的一个重要方面是针灸医生施术部位。当针灸的讨论正在走向泛穴化、经典穴位模糊化、穴位功能相对特异性的时候，您坚定地提出了精准针灸，针灸何以精准？在何种意义上我们讨论精准针灸？
李灿辉（博士，加拿大汉博理工学院中医系教授）：针灸界对穴位的讨论走向泛穴化、模糊化、相对化的倾向，主要是为了解释近年来出现大样本临床随机对照研究所显示针灸治疗组与假针灸对照组之间达不到显著差异的事实。这些观点确实有助说明在临床研究中作为无效对照组的假穴位刺激并非完全无效，因此干扰了对治疗组疗效的观察评价。简而言之，泛穴是指针刺体表任何一个地方都可以通过“脑-皮轴”原理产生一定的广谱性作用；模糊是指在传统针灸中经络与穴位是宏观的模糊概念，机制的多样性、复杂性使人无法弄清其作用实质而只能继续模糊下去；而相对性则是承认由于无法阐明针刺作用的特异性机制，治疗效用也就只能是相对的。另一角度，这些观点也凸显对针灸临床的选择性、特异性治疗作用的探索出现了瓶颈，多年来处于“有进展无突破”处境，以致形成“针灸无精准”这样带有定论性的说法，在全球医学迈向精准的时代，针灸精准化却俨然是一个漆黑的无人区。
李永明博士曾用“气球模型”形象化地描述构成针灸总体疗效的多重因素[1]。其中，针灸的特异性作用无疑是最重要的。精准医学的精髓就是提高治疗的特异性，达到以最低的干预获得最大的疗效，这无疑是针灸临床疗效提高之所需。而精准治疗的前提是对疾病的病理机制清晰的认识。只有认清病理机制，才能确定治疗靶点，对靶点实施选择性、特异性的干预，疗效才有更高的重复性。针灸临床治疗原理从广谱、泛化、模糊、相对的角度去理解的倾向，自然不能满足临床患者的需求。另一方面，西方精准医学在药物研发中将治疗靶点定位在基因分子层次，而药物的化学性作用模式显然与针灸的机械性作用模式相距甚远。针灸在临床上是无法在分子层次上确定治疗特异性靶点来进行操作的，从这个意义上讲，“针灸无精准”似乎是个带有一定合理性的推断。
这次我给美国中医学院博士班讲课首先谈到如何突破“针灸无精准”误区的思路。针灸与药物作用的不同模式决定两者迈向精准应采用不同的策略，我们既不能照搬，不应该因为针灸做不到像药物研发那样在分子水平上精准便断言“针灸无精准”。相反，我们应看到精准医学的本意，探索符合针灸自身临床实践规律的精准化模式。回顾《黄帝内经》，我们在古人的智慧中看到精准化思想的光芒。“刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋…… 所谓刺皮无伤肉者，病在皮中，针入皮中，无伤肉也。刺肉者无伤筋，过肉中筋也。”《黄帝内经》还记载了毫针、铍针等传统九针各具不同特色的临床用途。古代经典强调对皮、肉、筋、骨、脉等人体组织进行针刺的精准性，强调不同针具各有所用等等，我们从经典中得到启示，经典针灸本身就包含精准的思想和技术，值得我们结合现代医学对组织细微结构和病理变化的认识来加以传承和进行技术开发，在组织学层次上进行精确诊断、精确定位，根据不同组织对针刺的不同响应，达到提高治疗精准度和重复性的目的。
巩昌镇：您在博士班讲课中言传身教，勉励学生像蜜蜂一样学习，从不同专家身上采集花粉，瓤造出自己的蜂蜜。在铸造您自己个人针灸风格的过程中，您吸收了奚永江教授的经典针灸，黄玉声医生的神经解剖针灸，董福慧教授的中医微创技术，您从3位针灸前辈身上各自吸收了哪些因素呢？
李灿辉：这是我和博士班同学分享的个人学习体会。向前辈学习，没有可能把他们的内心所想和临床技术、技巧全部原汁原味地拷贝下来，而只能吸收消化成为自己的东西。这3位前辈各自都有独立、完整的学术思想体系，各有特色而又相辅相成。我向他们学习，融合成为自己的风格，在临床实践中又带着他们的影子。侨居多伦多30余年的奚永江教授今年95岁了，是当今最高龄的针灸前辈大师。他是上海岳阳医院针灸科首任主任，上海中医药大学针推系主任，1981年首版全国中医统编教材《针法灸法学》的主编。由上海市人民政府正式命名的“奚氏针灸”是有代表性的海派经典针灸流派。奚氏针灸在辨证论治的基础上使用灵活多变的治疗方法，尤其重视经络和穴位的触诊，善用背部督脉、华佗夹脊和背俞穴，针刺手法精细，层次分明等特色[2]。我从奚老身上学到经典针灸在临床上的整体化思想、个体化治疗原则和精细针法技术的运用。而黄玉声医生是在20世纪60年代初就已经在加拿大行医的康复科专科医生，擅长针灸。他从西医角度创立的“神经解剖针灸”，旨在为中医传统针灸提供现代医学说理[3]，即我们常说的“同一针灸，两套说理”，在西方主流医学界有较大影响力。我在博士班课程通过15个具体病案，讲解奚氏针灸的临床特色，并用神经解剖针灸对这些病案所采用的经典针灸治疗原理进行现代医学解释。
由于长期从事神经科学研究的经历，我对用神经科学来解释针灸原理可谓情有独钟。也因为如此，我对针灸原理的认识一直局限在神经科学的反射弧、疼痛信号的上下传递、闸门机制、脊髓节段控制、脊柱神经、内脏自主神经、脑啡肽、肾上腺皮质激素、神经递质等大家耳熟能详的概念，对针灸特异性作用的理解出现瓶颈。认识的局限使临床针灸疗效水平也处在一个饱和平台，还认为自己能做到的也就是针灸疗效的极限。
董福慧教授从生物力学角度给我打开认识针灸的另一扇大门。“应力集中”“边界条件”“空间极化”“瞬时应力集中状态”“力线”“力轴”“生物力学代偿”等等对我而言是全新的概念。这些概念与疾病的临床病理特征结合，聚焦在疼痛的源头，使我在针灸治疗的选择性和特异性的认识方面得到突破，针灸临床疗效明显得到提高。与其他一些现代式针灸“同一针灸、不同说理”不同，董福慧教授的中医微创体系显然是以开发治疗新技术，提高临床疗效为目的。中医微创技术在《黄帝内经》的原型是传统九针，它们的制式和用途在古籍均有记载。董福慧教授从生物力学角度对皮、肉、筋、骨、脉等五体组织结构做了深入的临床和基础研究，开发出应用不同针具进行的减张术、减压术、松解术、刺激术、触及术、分离术、剥离术、矫形术等8项精准化治疗新技术，对身体各个部分不同层次和不同病理状况进行有选择性的治疗[4]，也就是我们今天所讲“精准针灸”的基本原理与核心技术了。
巩昌镇：在主流医学界，筋膜这个针灸界的流行术语还是一个似是而非、模糊不清的概念。您在讲课中把筋膜放进了中医经典的五体结构里，根据筋膜的不同作用又进一步归属于五体的不同部分，这为针灸临床提供了什么新的价值？
李灿辉：中医经典里对人体组织结构的五体分类，即皮、肉、筋、骨、脉，并没有单独的筋膜。尽管从字面上，筋膜可读做“筋的膜”。现在我们所说的筋膜主要是指包裹肌肉的致密结缔组织，也叫肌筋膜。从字面上讲，既可以归到筋，也可以归到肉。从组织学来看，肌膜内含紧密规则排列的胶原纤维。这些胶原纤维呈规则性网状排列，适应肌肉的不同形状、功能、部位和收缩方向，排列方式因承载力学性质和方向不同又有一定变化。因此，我在课堂上常常用“香肠”比喻筋膜，它有“链状”和“袋状”两个基本模式。链状模式强调筋膜的纵向抗拉和力线传递，临床应用主要在于远端治疗；袋状模型则强调筋膜间室内腔压力和筋膜由于抵抗内压而产生的张力而造成局部病理改变。而筋膜概念还有一个常常被忽略的重要因素，就是皮下浅层肌肉的筋膜有大量感觉神经分布，称为皮神经。筋膜间室内压增高和筋膜表面张力增高都会造成皮神经受到牵拉压迫等而发生感觉异常和末梢感觉神经张力性疼痛。由于这类疼痛往往归在中医的皮部痛，因此筋膜也可以归属在皮部。也就是说，在临床上，大部分在中医属于痹症、气滞血瘀的软组织损伤和外周性疼痛，如皮神经卡压综合征、肌源性疼痛、运动性损伤和肌腱炎、腱鞘炎等病变都从不同角度涉及到筋膜。正是由于筋膜在病理意义的多样性，适应症的广泛性，既有局部治疗也有远端治疗，操作性强，使它在组织层次上成为针灸对多种疾病的治疗部位，因而也成为针灸治疗迈向精准化的一个突破口。
巩昌镇：皮神经卡压理论在针灸上的应用应该是董福慧教授的原创。他对感觉神经和运动神经的循行规律做出了一些新的观察。对皮神经做出了一些有临床意义的深入探索。这些观察是什么？他们的临床意义又是什么？
李灿辉：董福慧教授曾任中国中医科学院骨科研究所所长。他在2002年作为皮神经卡压综合征课题组长，提出了皮神经卡压综合征这一新的病名和诊断标准及鉴别诊断要点，建立了系统的铍针治疗方法，为这类临床常见病提供了简便、安全、有效的治疗手段。先期他应用铍针治疗皮神经卡压患者350例。后来，为了进一步验证铍针治疗皮神经卡压综合征的疗效，2005年又完成铍针治疗278例皮神经卡压性腰臀部疼痛的多中心、随机对照临床研究[5]。2006年指导他的团队对 1500例脊柱相关疾病进行了前瞻性多中心随机对照临床试验[6]，根据这些临床工作成果发表了大量研究论文并出版了《皮神经卡压综合征》《触诊诊断学》《临床脊柱相关疾病》等专著。可见，皮神经卡压理论有大量研究数据支持，是董福慧教授团队在长期临床和实验室研究基础上建立起来的。其中，用13具成人新鲜尸体标本深入研究皮神经循行规律是一项特别艰巨又有重要临床意义的工作。
由于皮神经细微结构只能在很短时间内保存完整，董教授在新鲜成人尸体标本进行研究，详细地鉴定出全身各部位皮神经的穿出点（也称皮神经出口）及其体表分布规律，这是进行皮神经解剖研究的重点内容，它为临床精准诊断和治疗提供了直接的形态学依据。同时，还研究了皮神经分布特点，血液供应特点和组织形态学特点，为认识皮神经卡压的病理机制、发生部位和临床诊断治疗打下了基础。这些研究不仅对探讨针灸机制有重要意义，而且在皮神经的结构与病理方面是开创性的工作。除此之外，董福慧教授带领的生物物理实验室对皮神经卡压所涉及的软组织进行生物物理学研究，发明软组织张力测定仪，为软组织病理状态和疼痛提供了数字化描述方法。这些研究观察的临床意义直接体现在“铍针疗法”这项皮神经卡压综合征特效疗法的发明。过去被诊断为软组织扭伤、软组织劳损、神经性炎症等疾病，其中很大一部分已被鉴别诊断为皮神经卡压征，与主要涉及混合神经的周围神经卡压分开，分别采用不同的针对性思路进行治疗而提高疗效。如临床常见的斜方肌起点炎、颈项肌劳损、颈肩痛等，其中部分实质上是肩胛背皮神经卡压、颈神经后支皮神经卡压、腋神经四边孔皮神经卡压征等疾病，可以通过更低的干预来避免过度治疗，获得更理想的治疗效果。
巩昌镇：您说到皮神经出口的局部解剖为临床精准诊断和治疗提供了直接的形态学依据，而这个概念还在主流医学的门口外。皮神经出口与经典针灸穴位的分布是否吻合？如果这种吻合确实存在，能不能作为穴位的实质来理解呢？
李灿辉：皮神经在走行过程中，由于某些原因受到慢性卡压而引起的神经功能障碍，并表现出一系列神经分布区的不同程度的感觉障碍、植物神经功能障碍、营养障碍甚至运动功能障碍，统称为皮神经卡压综合征。那么，什么地方最容易发生卡压？在临床诊疗从什么地方着手检查呢？这是临床大夫最关注的问题。我在博士班讲课中，用公路堵车来做形象比喻，在隧道口等有空间局限的地方是最常发生堵车的。尽管国内外对周围神经卡压综合征的研究已经很长历史，但却从没有谁正式提出过皮神经卡压综合征；虽然在不少书和杂志中都有过皮神经卡压的论述，但并未将皮神经与混合神经正式分开。从范围来说，周围神经卡压综合征包括皮神经卡压综合征；从症状来说，周围神经卡压综合征常伴有皮神经卡压综合征的症状，这些也许是人们忽视皮神经卡压的原因吧[7]。至今为此，尽管皮神经卡压综合征已经命名了20多年，西方主流医学对这个概念还是相当陌生的，从某个角度，中医在这个领域的进展在医学上是领先的。
皮神经出口，即皮神经的穿出点，是皮神经从肌肉穿过筋膜层的纤维骨性管道。由于其空间局限，容积相对固定，遇到炎症渗出或软组织增生肥厚便容易发生卡压。某些其他特定的解剖部位如狭窄且缺乏弹性的腕管和肘管，关节周围的骨性隆起、孔隙、腱性肌缘交合处、肌肉的附着点等，由于这些部位的神经末梢分布特别丰富，软组织的结构致密，活动范围相对较小。若在这些部位复加急慢性损伤、腱鞘滑膜炎、骨关节病、肿物、先天性异常的肌肉和纤维带等局部因素，也容易产生皮神经卡压。
皮神经出口作为与皮神经卡压综合征病理机制密切相关的实体解剖结构，显然是精准针灸临床诊断和治疗优先考虑的靶标。在博士班上，我让学生们将全身的皮神经出口的位置与经典穴位进行对比，它们在位置上有大约70%~80%的吻合。解剖形态学结构与穴位的吻合是十分令人兴奋的，固然引起了对皮神经出口能否被视为这些穴位结构基础的讨论。针刺效应是通过感觉神经将信号传入而发生的。作为体表感觉神经（皮神经）穿过筋膜纤维层的管型结构，皮神经出口是体表到中枢传导路径上的一道关卡。形态学结构与穴位在位置上的吻合，使我们更加赞叹古人的智慧，加深理解穴位效用的结构基础。但是，穴位的功能和治疗作用是多方面的，其作用机制按其效用而言也是多方面的，不能简单化地过度解读。在临床上皮神经行走路径上还有其他容易发生皮神经卡压的部位需要具体诊断，因此在确定治疗靶点时应避免陷入过度简化而变成刻板。
巩昌镇：邓铁涛教授刚刚仙逝。您在课堂上提出要学习宏扬邓老的“五诊”，即望、闻、问、切、查。一些现代技术也已经为我们提供了很多方便来完成“查”。红外热成像（Infrared Thermal Imaging）就是其中一种方便实用的工具。您在讲课中全面介绍了这一检查技术。红外热成像如何服务于查？用我们的手机毫无成本地就可获得红外热成像，我们如何解读图像？精准针灸是如何用对应和判断临床症状并提出治疗方案呢？
李灿辉：邓老的“五诊”是高瞻远瞩的倡议。中医传统诊断方法为人所周知的“四诊”，即望、闻、问、切。邓老提出的“五诊”，就是在传统中医四诊上加“查”，即现代理化检查及体格检查。适当地选用“查”诊，利用现代先进的理化检测手段，将“查”的检查结果融入中医诊断思维和方法之中，从而做到宏观辨证与微观辨证的结合，有利于促进中医辨病、辨证方法的完善和提高，对于针灸迈向精准化更有重要的意义。目前，传统的徒手触诊是疼痛的主要临床诊断方法。《黄帝内经》载：“皮肉在此，外可度量切循而得之。”也就是说，熟练掌握触诊技术，可以通过手感对病变进行定位、定性、定量、定时、定势的临床判断。董福慧教授结合他长期从事盲人按摩的教学经验，对疼痛的触诊方法进行了技术规范，如“手动皮不动，皮动肉不动……”。而他对在皮神经卡压综合征精准的诊断指标客观化和数字化方面的研究工作更长达20多年之久。由于神经肌肉等软组织疼痛及其和软组织张力之间的关系难以客观量化，董福慧教授发明的软组织张力计在这方面进行了创新性的探索，诊断指标客观化和数字化，促进了这一领域的纵深研究发展。
红外热成像技术能进一步分析疼痛的性质、软组织血供状态和炎症程度，与软组织张力计相辅相成，为临床诊断精准化增添了一个直观可视的客观指标。
物理上任何温度大于绝对零度的物体都要向外辐射能量，人体亦然，所辐射电磁波的波长主要在远红外区域，峰值为9.34 m。利用接近该波长的红外探测器就可以方便地检测到人体辐射的红外线。随着科学技术的发展，医用热像技术已经广泛用于临床各专科辅助诊断，成为新的医学功能影像技术。该项技术的民用化，成为手机配件，由于价格低，无放射性隐患，不受FDA监管，为个体经营的海外中医师、针灸师提供了一个实用便利的日常临床诊断工具。现在市面上流行的医学红外热像照相机接收了人体发出的红外辐射线，利用映像光学和计算机技术精确测定体表温度并将人体表面的各点温度以二维温度场分布，显示为彩色图像，体表温度分布分辨率可达0.05℃ ，图像空间分辨率超过1.5 mrad，足以敏感反映人体表温度的改变及其分布特点，以客观反映人体内的许多病变。
局部代谢亢进或血流加快可使温度异常升高，红外热图颜色增强，如炎症、神经卡压、血管扩张等。而当热图显示局部红外线异常衰减时则表明局部温度有不同程度的降低，如组织供血不足、积液、血管收缩或交感神经亢进等。红外热像图将过去看不到、摸不清的人体局部疼痛时的机体状况和神经功能反应客观地以彩色图像显示出来，为疼痛临床评估提供了一个新的科学的可视工具。曾有一患者因肩痛就诊，我在触诊基础上做红外热像图，图像清晰显示出触诊确定的皮神经卡压部位（见图1）。同时，也观察到患者枕后两侧温度不平衡，提示患者除了肩痛，还有可能患有因枕后皮神经卡压造成的头痛。对中医针灸师来讲，正如邓老所言，“查”的关键在于将“查”的检查结果融入中医诊断思维和方法之中，红外热成像显示的体表局部温度变化，能直接融入中医诊断思维中，作为对疼痛的八纲辨证，尤其是直接相关的寒热辨证，是很有意义的。

图1 患者红外热像图
（致谢：成文过程中得到董福慧教授、李永明博士和王少白教授等专家，以及刘斌、耿直、胡玉宁等同仁的反馈意见，谨致诚谢！）
（）

参考文献
[1] 李永明,巩昌镇.集腋成裘，聚沙成塔——关于美国针灸医学发展的对话（一）
[A/OL].(2018-01-12).https://mp.weixin.qq.com/s/cxZ8ay0EeGLKn2la4_sOVA.
[2] 奚永江,张玮.奚永江针灸临床验案[M].北京:学苑出版社,2009.
[3] Joesph Y. Wong. A Manual of Nruro-Anatomical Acupuncture[M].New Mexico: Redwing Book Company,1988.
[4] 董福慧.皮神经卡压综合征[M]. 北京:北京科学技术出版社,2002.
[5] 董福慧,雷仲民,杨海韵,等.铍针治疗皮神经卡压性腰臀部疼痛的病例对照研究[J].中国骨伤,2018,31(6):510-513.
[6] 董福慧.临床脊柱相关疾病[M].北京:人民卫生出版社,2009.
[7] 董福慧.触诊诊断学[M].北京:中国盲文出版社,2015.

（收稿日期：2019-01-26 编辑：刘国华）

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作者：李灿辉，巩昌镇
改编自：精准针灸钩玄提要——巩昌镇与李灿辉对话录（一）
文字编辑：刘国华

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