看《延禧攻略》 读叶天士经典
最近《延禧攻略》的热播，以一股清新脱俗的风格在一众清廷戏中脱颖而出。除了画面布局配色令人惊艳外，剧中人物也十分之出彩。网友们最喜爱的，除了腹黑爱吐槽的皇帝，黑莲花女主魏璎珞之外，恐怕就是有点萌萌哒的名医叶天士了。
剧中的叶天士，是这样的
这样的
还是这样的
《延禧攻略》给叶天士塑造了一个有点萌萌哒形象，历史上的叶天士当然不是剧中那个没见过世面的样子，真实的他是个什么样子呢？
叶桂（公元1666年～公元1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。江苏吴县（今江苏苏州）人。叶桂是清代著名医学家，四大温病学家之一。
历史中的叶天士，出生于中医世家，自幼便聪明好学，博览群书。不拘于门户之见，凡是医术好的，他都会去虚心求教，而且一点即通，一生拜了17位名师，不到三十岁就已声名远播。
他在温热病上颇有见地，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，概括了温病的发展和传变的途径，成为认识外感温病的总纲；还根据温病病变的发展，创立了卫气营血辨证，作为辨证施治的纲领。著有《临证指南医案》《温热论》等，被尊为“温病四大家”之一，对后世影响极大。
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论叶天士“法宜益胃”与“战汗”的关系作者：孙艳红，盖沂超
清代温热大师叶天士在《温热论》第6条中说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出[1]。”提出温病发病已久，温邪久留，既不外解，又未内传营血，而长期流连气分阶段时，“法宜益胃”，使之战汗透邪外达。然而，对于何谓“益胃”，叶氏并未明说。后世医家对此争议颇多。从条文分析，结合王孟英提出的“益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也”可知，叶氏“益胃”就是为了营造战汗局面，从而战而汗出，透邪外达。故笔者从温病战汗机理入手以探究“益胃”本义。
战汗的机理
01战汗以邪正相争为基础
战汗是一种汗出方式，也是一种祛邪方法[2]，吴又可治疗“凡疫邪流于气分，解以战汗[3]。”叶天士以其治疗温病“邪始终在气分流连者”。《伤寒六书》曰：“战栗者，阴阳争战，故身为之摇也。邪气外与正气争，则为战。邪气内与正气争，则为栗[4]。”所以战汗的形成，首先要有邪正斗争的局面，以邪正相争为基础，《景岳全书伤寒典战汗》云“其正气内实，邪不能与之争，则但汗出自不作战，所谓不战应知体不虚也，若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解矣[5]。”正实于内，邪不能与之争；正气大虚，邪亦不屑与之争。唯正气虽虚，但邪正相近，两者处于僵持状态之时，方能酝酿战汗。叶氏正是参透其中玄机，认识到“邪始终在气分流连者”，因邪热炽盛，消烁津液，以致热盛津伤；既不从外而解，又不内传营血，说明邪热虽然嚣张，津液未至大伤，尚可与邪相争，邪正势均力敌，处于相持状态，因而“可冀其战汗透邪”。叶氏还提及“更有邪盛正虚，不能一战而解”，可以“停一二日再战汗而愈”，更是说明能一战而解者，正气必不虚衰至极，仍能与邪抗争。
2战汗须打破僵局以激发
当邪正相争，势均力敌，长期处于僵持状态，正气亦难逐邪外出。《伤寒六书》曰“战者正气胜，故有得汗而解者”“正胜邪，得汗而解[4]”。唯有打破僵局，令正气微占上风，一旦正气振奋，发挥其防御之能，方有驱邪外出之势。故温病邪热流连气分，虽有邪正相争之基础，但因温邪侵袭，正气受损，气机郁滞，正气不能充分发挥其逐邪达外之能，亦未必能够战汗透邪。故须在战汗将发未发之际，适当助益正气，宣畅气机以配合机体，使正气奋起抗邪，正胜邪却，方能战汗以透邪。叶氏正是以“益胃”之法打破僵局，激发战汗，从而达到“邪从汗出”的目的。
3汗出是战汗透邪的关键
温病战汗透邪，战栗之后须有汗出，才能“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。周澄之注释曰“邪虽在气，必以津浮之使出，故须邪与汗并，方能与汗俱出，亦须津能浮邪，始能邪与汗并也[6]”。如若无汗，即不能载邪外出。可见汗出是战汗透邪的关键。
《素问阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗[7]”，吴鞠通亦说“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料[8]”。汗液是人体津液通过阳气蒸化，从汗孔达于体表而形成。由此可见，汗液形成，须具备充足津液以做汗源，充盛阳气以作动力，以及畅通的出汗门户。温病“邪始终在气分流连者”，病程处于气分阶段，此时邪热炽盛，正邪剧争，消烁津液，以致热盛津伤；然而，热郁腠闭可致汗出无门，津液亏损可致汗出无源。若此时意欲战汗透邪，理应顾虑这两个方面。
“益胃”之义分析
从战汗机理以及汗之成因可知，叶氏“法宜益胃”旨在营造条件，以备战汗之机。反而推之，愚以为“益胃”之义应包含以下3个方面。
1清热养阴以破僵局
温病邪热流连气分，阴津与亢阳相争，势均力敌，此时须打破僵局，激发战汗，方可使邪热随汗透解。针对热炽津伤的局面，或养阴生津以壮正气，或寒凉清热以削邪势，都可改变邪正力量对比，打破僵局，激发战汗。因此，叶氏“益胃”，当是在战汗将发未发之际，稍稍使用轻清之品如金银花、连翘、竹叶、石膏、栀子等，或养阴生津之品如沙参、麦冬、芦根等，或两者兼用，改变邪正力量对比，打破僵局，配合机体聚集正气奋力抗邪，以发战汗。清代戴天章在《广瘟疫论》中说“尝见服大发汗药毫不得汗，而饮冷水得汗者。又有用下药得汗者，凉血活血得汗者，生津益气得汗者，种种不一[9]。”随证诸法，皆可改变邪正力量对比，打破僵局，激发战汗。
2甘寒生津以备汗源
汗出是战汗透邪的关键。汗之来源在津液，津液之主源在胃，如《素问评热病论》曰“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”；《素问经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行[7]。”温病邪热流连气分，热邪炽盛，阳明受累，津液消灼，汗液乏源。若求汗解，当审津液盈亏，注重汗源充足。因此，叶氏“益胃”，当选用甘寒清养之品，如生地黄、麦冬、蔗浆、梨汁等，一益胃阴，一解胃热，恰如其分的助益胃气，使津液充盈，汗源得充，以备战汗。提出“益胃”，亦可见叶氏对汗源的重视。王孟英补充说“直待将战之时，始令多饮米汤，或白汤，以助作汗之源[10]”。
3宣畅气机以通汗门
温病邪热流连气分，久郁不解，气机不畅，腠理郁闭，可致汗出无门。欲作战汗，当宣展气机，以畅汗出之门户。在临证之时，须细察气机郁闭的症结所在，若热郁气机，可酌加桑叶、菊花、竹叶、淡豆豉等轻清宣透之品；若湿郁气机，可酌加花露、杏仁、厚朴、茯苓、藿香叶等宣气芳化之品；如里热凝滞，腑气不通，则须苦寒微下以通气机。诸如此类，随证变法，酌情选用恰当方药消除阻滞，宣展气机，从而使表气宣通，郁解津布，汗门畅通，邪从汗出。故而，王孟英解释“益胃者，在疏瀹其枢机……[10]”。
“益胃”之义
由以上分析可知，叶氏益胃之法，应包含清热养阴以破僵局，甘寒生津以备汗源，宣畅气机以通汗门3个方面的考虑，从而营造条件，以备战汗之机。并且这3个方面并不是孤立的，而是结合在一起的。甘寒生津既壮正气以抗邪，又充实汗源；清热之法既消除邪热，又消除气机郁闭，宣展气机；宣畅气机又可促进热出津布。清热、生津、宣畅气机三法结合，一举多得，从而营造战汗条件，最终达到透邪外出的目的。
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参考文献
[1] 张志斌整理，清叶桂撰.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[2] 陈列.战汗透邪在温病治疗中的意义[J].北京中医杂志，1986，5(3)：13.
[3] 张志斌整理，明吴有性撰.温疫论[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[4] 陶华.伤寒六书[M].北京：人民卫生出版社，1990.
[5] 张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[6] 吴瑞甫.中西温热串解[M].福州：福建科学技术出版社，2003.
[7] 田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[8] 南京中医药大学温病教研室整理，清吴瑭著.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[9] 刘祖贻，唐承安点校.清戴天章著.广瘟疫论[M].北京：人民卫生出版社，1992.
[10] 南京中医药大学温病教研室整理，清王孟英编著.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，2005.
（收稿日期：2015-05-25 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
孙艳红，盖沂超.论叶天士“法宜益胃”与“战汗”的关系[J].,2016,22(12)：5-7
作者：孙艳红，盖沂超
改编自：论叶天士“法宜益胃”与“战汗”的关系
文字编辑：罗英姣
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