李乃庚运用小儿药物外治疗法经验

外治疗法历史悠久，疗效确切，早在《五十二病方》中就记载了药浴法、药物敷贴法等外治疗法[1-2]。李乃庚系第二、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，师从著名中医儿科专家江育仁，从事儿科工作50余年，擅用外治疗法治疗儿科诸病。李乃庚针对临床中小儿服药困难特点，在业内较早开办儿科外治室，运用中药灌肠、熏洗、贴敷以及推拿、针灸等外治方法治疗，充分发挥中医“效、优、便、廉”特点。并撰写《小儿外治疗法》一书，书中详细记录了儿科的外治疗法760余种，外治方药580个，可治疗150多个病证[3]。外治疗法，方法众多，包括小儿推拿、针灸等，本文主要介绍李师运用小儿药物外治疗法的经验，具体探析如下。01外治经验
李乃庚擅长用外治疗法治疗儿科疾病，或单用外治疗法，或内服、外治疗法联用，均取得了较好的疗效。李师认为中医外治疗法有安全、有效、方便、痛苦少等诸多优点，特别是在儿科临床应用中优势更为明显，因为小儿脏器清灵，肌肤薄嫩，其皮肤的吸收功能较成人更加明显，只要外治得当，常能取得药径效捷的效果。外治的方法众多，除推拿、针灸、拔罐等方法，李师更擅长应用药物敷、贴、熏、洗、吹、点、涂、擦等治疗。

李师在药物外治时遵循两个原则，其一便是“遵循辨证施治，擅用辨病奇方”。药物外治需同内治法一样，遵循辨证施治的原则。药物外治遣药配方，剂量大小、药味多少，常因人、因时、因地而异，不可以固守一方、千篇一律，正如吴师机所说：“外治必如内治，先求其本”。如治疗小儿感冒，夏季常用苦参、连根葱、生姜煎水洗浴，冬天用麻黄、细辛、冰片研末，以药棉包少许塞一侧鼻孔缓解感冒症状。李师认为外治法和内治疗法有所不同，单纯地强调辨证施治是不够的，需重视辨病选用奇方治疗，正如古人早就指出：“外治药中多奇方”。所谓奇方，就是外治疗效显著，机理未完全明确，遵循或未完全遵循辨证施治。如五倍子散贴脐治疗小儿汗证、柳树叶熬膏治疗慢性淋巴结炎等，临床疗效均较显著。其二便是“注重循经取穴，注意儿科特色”。小儿外治主要是内病外治，其病在脏腑，施治在体表，体表和内脏密切相关，主要是通过经络联系。故小儿药物外治，需要熟悉经络学说，如能很好地循经取穴，则能取得好的疗效，反之则不然。小儿肺常不足、脾常不足，故儿科肺系、脾系疾病较多，因此肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞和募穴中的膻中、中脘、天枢等穴位在儿科外治较为常用。另外就是任脉的神阙穴和督脉的上星穴，是儿科外治常用穴位，特别是神阙穴，在儿科外治中用得更多。在儿童药物外治的给药方法上，除上述循经取穴给药外，还有局部给药法、体表自然孔道给药法。局部给药法用于外科病较多，体表自然孔道给药法包括点眼、嗅鼻、吹喉、喷雾、灌肠等，其中喷雾和灌肠在儿科更为常用。02临床应用

腹痛、泄泻等脾系疾病

腹痛是儿童时期常见病症，儿科临床中器质性病变引起腹痛较少，功能性腹痛较多。本病病因较多，有感受寒邪、饮食积滞、脏腑虚冷、热结胃肠、气滞血瘀等，临床中尤以感受寒邪和饮食积滞多见，正如《素问举痛论篇》言：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。《幼科发挥积痛》曰：“小儿腹痛，属食积者多”。小儿体禀纯阳，生机蓬勃，生长发育迅速，故对营养精微需求较成人相对为多。但小儿生理特点“脾常不足”，脾胃娇嫩，如饮食不节，或感受寒邪，易致脾失健运，中焦气滞，气机不通，不通则痛，从而出现腹痛等症状。治疗多选温中散寒、消积导滞、理气缓急止痛等。常用的小儿腹痛中医外治疗法有穴位贴敷疗法、贴敷疗法、中药热熨疗法、灸法等[4]，临证时多灵活运用或多种外治法联合使用[5]，或内服、外治法合用[6]。在临床中李师擅用热熨疗法治疗此类小儿腹痛，并研制出院内制剂三香散，有理气散寒、温中止痛功效，常用于治疗小儿受寒腹痛、积滞腹痛、盘肠气痛等各种急慢性腹痛。方中木香性味辛温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，善治中寒气滞，具有行气止痛、健脾消食之功效。小茴香性味辛温，归肝、肾、脾、胃经，善治少腹冷痛，具有散寒止痛之功效；香附苦温，入肝、脾、三焦经，具有理气宽中、行气止痛、疏肝解郁之功效。三药相伍，共同驱寒、行气、止痛，又各有专攻，故能治各种饮食积滞、气滞寒凝引起的腹胀、腹痛。气行则血行，气滞则血液运行不畅，可致血瘀疼痛，方中香附行气止痛，为气中之血药，故有理气活血之功效，治疗血瘀疼痛也可取良效[7]。袁洋等[8]基于李师学术经验运用保和丸内服联合三香散外敷治疗儿童功能性腹痛，治疗组近期有效率、远期有效率均优于对照组。

三香散被广泛用于小儿泄泻治疗中，适用于小儿风寒泻、伤食泻、脾虚泻等泄泻治疗，可配合药物内服或推拿等其他外治方式。桂玉萍等[9]运用推拿手法配合三香散热熨治疗风寒泻、伤食泻、脾虚泻等小儿泄泻，治疗组疗效优于对照组，取得了较好的临床疗效。

湿疹、脓疱疮等皮肤疾患

小儿皮肤娇嫩，夏季容易被蚊虫叮咬，皮肤溃烂感染，易患湿疹、虫咬皮炎、脓疱疮等皮肤疾患，家长易于接受中药熏洗等中药外治疗法。小儿皮肤疾患的中医外治方法常见有中药外洗法、中药湿敷法、中药干敷法、中药外用油膏法、中药脐疗法等[10-11]。
李师验方蒲丁洗剂为治疗此类疾病代表方剂，有清热解毒、除湿消肿的功效。方中4药都能清热解毒，但又各有所长，其中蒲公英清热解毒，善消肿散结；紫花地丁清热解毒，善凉血消肿；黄芩、黄柏善泻火燥湿，排脓解毒。蒲丁洗剂适用于治疗热毒外侵，湿热内蕴，溢于肌表而见肌肤破溃，赤烂流脓水或皮疹红赤痒痛等小儿化脓性皮肤病，也广泛用于如湿疹、虫咬皮炎、痒疹等继发感染，以及暑疖等疾病。张妍等[12]应用蒲丁洗剂外洗治疗小儿渗出型湿疹46例，治疗组疗效优于盐酸西替利嗪对照组，且复发率低。运用此方熏洗或湿敷患处，具有给药便捷、疗效显著、副作用小等优点。特别对于皮肤疾患伴感染，局部破溃渗出，证属热毒外侵，湿热凝聚者宜用。在治疗小儿湿疹时除以蒲丁洗剂外洗，李师常配合经验方土茯苓散内服，方由土茯苓、蒲公英、黄芪、防风4味药组成，具有清热利湿、祛风止痒之功，选用颗粒剂型直接冲服，内服外治相结合，可取良效。临床中针对红臀（尿布皮炎），李师常用蒲丁洗剂煎液外洗患处，每日1～2次，一般3～4 d即可见效。李师在使用蒲丁洗剂治疗皮肤感染时强调，如感染较重，全身症状较重，不可拘泥于中药熏洗治疗，需中西医结合治疗，可提高疗效，防止病情传变。

新生儿、婴儿鼻炎

小儿肺常不足，卫表不固，肺开窍于鼻，主皮毛，易受寒邪侵袭，易致鼻塞流涕。尤其是新生儿鼻腔尤为娇嫩，血管丰富，受寒后则寒凝气滞，血流不畅，则会引起鼻塞不通。李师认为新生儿、婴儿鼻塞往往非感染引起，故抗生素等西医治疗疗效欠佳。新生儿、婴儿鼻塞仅是寒邪稽留鼻部所致，因寒邪客于鼻腔局部，口服中药往往难直达其所，疗效欠佳致病情反复。另外因患儿较小，全身症状或无或较轻，家长不易接受口服用药，外治疗法易为家长接受。
李师认为督脉主一身阳气，为阳脉之海，在督脉的囟门（上星穴）处予药物外敷可取良效。李师自制鼻通散放置于儿科外治室中，每遇此类患儿醋调外敷囟门疗效颇佳。鼻通散温散陈寒，宣通鼻窍，由细辛、草乌、川乌、防风、冰片等药组成，使用时将以上药物共研末瓶贮备用，适用于外感寒邪引起的长期鼻塞不愈。尤其对新生儿鼻炎、新生儿鼻塞尤为适用。上星穴循经鼻腔，是治疗鼻炎的要穴。鼻通散贴敷上星穴能驱除外寒、鼓舞阳气、宣通痹塞。临床使用时因方中诸药辛热有小毒，一般需食醋调制外敷。如敷处有明显红疹者，需停用；鼻塞伴脓涕之风热证、舌红无苔之阴虚内热证均不宜用。

汗 证

小儿汗证在临床中较为常见，或为自汗，或为盗汗，或为阴虚内热所致出汗。李师认为现今儿童常伴有“气阴不足”，所谓气主要指肌体、脏腑的功能，所谓阳也；阴，主要指机体生长所需要的物质，所谓形也。“气阴不足”是小儿汗证易发的基础。临床中常见患儿体弱易感、乳蛾肥大、睡眠打鼾、动则汗出，李师认为此类患儿乃先天不足，系肺脾两虚或气阴两虚而致自汗。患儿睡眠时汗出，醒后汗止，此乃盗汗，多为阴虚所致。李师认为除“阴虚则盗汗”外，湿热等实火上炎也会引起盗汗。随着生活水平提高，常见小儿因恣食肥甘厚味，饮食不节，日久胃肠瘀热，火蒸阴液，外越为汗。
在临床中李师除辨证论治，选方用药内服外，擅用药物外治疗法治疗小儿汗证。其中止汗散为其代表外治方，有敛阴止汗、潜阳固涩的功效。方由五倍子、煅牡蛎、冰片组成，诸药共用研末装瓶备用，使用时每日取3～6 g予食醋调成糊状，贴敷于患儿脐部即可，1次/d，一般3 d为1个疗程。方中五倍子味酸而涩能坚阴，配以煅牡蛎，性味咸凉，更善敛阴潜阳，均为止汗之圣品，佐以香窜之冰片，助药透皮入内，发挥止汗功效。止汗散主要治疗小儿白昼出汗、动则汗出、面色少华、乏力之自汗，或睡时汗出、醒后汗止、颧红舌红之盗汗。

反复呼吸道感染

反复呼吸道感染在儿科中较为常见，又称复感，患儿易反复罹患感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病，严重影响小儿的生长发育，给家庭及社会带来较大的负担。小儿反复患呼吸道疾病，严重影响小儿生长发育。伏九穴位敷贴法、香佩疗法、推拿捏脊疗法、耳穴贴压疗法、拔罐法、灸法等是治疗小儿反复呼吸道感染的常用外治疗法[13-14]。李师认为此类“复感儿”临证特点除反复罹患感冒、咳嗽等呼吸道疾病外，患儿平素面色少华、目下青、乳蛾肥大、多汗、厌食、偏食、消瘦或虚胖肌肉松弛，舌苔花剥。发病季节以冬春季发病较多，夏秋季发病相对较少。李师认为此类患儿表现为“气阴不足”，病机为肺脾两虚、营卫不和，或肺脾肾三脏俱虚。内因即先天不足，禀赋虚弱，肺脾肾三脏不足，外因为调护失宜、喂养不当等，其中内因是本，外因是标。
故治疗此病时当以“护阳益阴”治本为主。李老除以验方黄芪止嗽饮等护阳益气养阴外，针对小儿服药困难特点，研制出保尔泰香囊外用治疗本病，简便效优。保尔泰由甘松、山柰、冰片、京菖蒲、白芷、苍术、防风、藿香、川芎等药组成，具有芳香醒脾、辟秽防感之功。将诸药共研末，装入布袋中，睡觉时，置于枕边闻其香味。如遇到兼证可临证加减，若经常鼻塞、流涕，方中可加细辛、辛夷、荜茇等通窍散寒之品；若体弱兼有厌食者，可在方中加砂仁、豆蔻仁等芳香醒脾的药物，可取良效[15]。李志山等[16]运用保尔泰香囊进行儿童防病治病的临床研究，观察儿童佩带保尔泰前后感冒、泄泻发生的频率，以及出汗、食欲、睡眠等一般情况的变化，结果表明保尔泰外用可以提高儿童的免疫功能，有预防治疗疾病的作用，能减少感冒、泄泻发作，改善食欲、睡眠及出汗情况，提高儿童血清免疫球蛋白含量。

寻常疣等体表肿块

李师在临证过程中，时常遇到小儿患寻常疣、甲状旁腺囊肿等体表肿块或无名肿块，体表赘生物等。在治疗此类体表肿块时，李师审证求因，辨证施治，方选消瘀散结汤等方剂内服，同时善于内服外治结合治疗。对于此类体表肿块，李师自拟“二黄散”外用涂抹患处，方中黄柏具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮功效，可用于疮疡肿毒、湿疹湿疮；大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效，用于实热积滞便秘、痈肿疔疮、目赤咽肿等病；五倍子具有敛肺降火、涩肠止泻、收湿敛疮等功效，用于肺虚久咳、痈肿疮毒，久泻久痢。三药共用以消肿、化瘀、活血。随着中药颗粒剂应用于临床后，李师常选用颗粒剂外用，使用便捷、方便保存，醋调成糊状敷于患处。临床中现也用于流行性腮腺炎、湿疹感染、颈部淋巴结炎等病外治治疗，可获良效。

支气管哮喘缓解期

支气管哮喘是小儿常见肺系疾病，其内有宿根，反复易发，病程迁延。正如《幼科发挥喘嗽》所云：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”哮喘反复发作之宿根与肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮留伏有关。哮喘发病系内因为本，外因为标，本虚标实所致。众多医家常选用针灸疗法、敷贴治疗、穴位注射治疗、敷脐治疗、捏脊推拿治疗、耳压治疗、拔罐疗法等外治法治疗支气管哮喘[17-18]。哮喘发作期以邪实为主，当以急则治其标祛邪为主；缓解期以正虚为主，当调理肺、脾、肾功能扶正以治其本。如何预防及减少哮喘的发作为治疗的重点及难点。
李师认为哮喘缓解期需积极治疗，其中夏季应顺应天时、春夏养阳，除辨证论治药物内服调养气血，加强肺、脾、肾三脏功能外，通过药物敷贴冬病夏治防治小儿哮喘缓解期也很重要。李师冬病夏治药物敷贴所用药物组成为肉桂、皂荚、白芥子、延胡索、甘遂、细辛、葶苈子，将上药研细末用生姜汁调成糊状，将胶贴敷贴于患者大椎、膻中、肺俞（双）、心俞（双）、脾俞（双）。药物敷贴冬病夏治具有温通经络、散寒祛痰、扶正固本、调整脏腑的作用，能够消其“宿根”之积痰，使正气恢复，机体免疫力增强，控制哮喘发作。杨丽霞等[19]运用李师药物敷贴方治疗小儿哮喘缓解期肺脾气虚证，在减少哮喘发作次数方面，治疗组优于对照组（P<0.05）；治疗组能减少患儿呼吸道感染次数，改善其出汗症状（P<0.05）。在治疗儿童哮喘缓解期时，除夏季冬病夏治穴位敷贴外，李师常结合中药膏方治疗以扶正。杨丽霞等[20]基于李师学术经验运用冬病夏治穴位敷贴结合中药膏方治疗儿童哮喘缓解期，研究表明治疗组患儿哮喘发作次数、住院次数、发作时喘息、气促、咳嗽、咯痰、肺部哮鸣音症状积分均优于对照组（P<0.05）。03典型病案
患者，男，5个月，2018年5月26日初诊。头面部、躯干皮疹1个月余，加剧1周。患儿近1个月来头面部、躯干反复皮疹，头面部尤甚，头部皮疹伴少许溃烂及结痂，躯干皮疹较少，瘙痒明显，遇热则甚，遇凉缓解，睡眠欠安。家长至我院及外院皮肤科门诊屡经“丁酸氢化可的松乳膏、地奈德乳膏”等药外用等处理后症状缓解，停药即复发，皮疹迁延反复，舌苔薄黄腻，指纹色暗红。李师认为此乃湿热之邪外溢肌腠，当治以清热祛湿，消风凉血，方选蒲丁洗剂外用，处方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，黄芩15 g，黄柏15 g。3剂，水煎取汁外洗。

2诊：2018年6月1日，头面部皮疹明显消退，溃烂明显好转，结痂脱落；躯干部已无皮疹，无明显瘙痒，睡眠安。后继续予中药原方3剂而愈。
按语：湿疹为小儿常见皮肤疾患，皮疹形态不一，可见红斑、丘疹、疱疹以及渗出、溃烂、结痂，病情易迁延反复，运用激素类外用药物可取速效，但易反复。蒲丁洗剂中4药都能清热解毒，但又各有所长，蒲公英善消肿散结，紫花地丁善凉血消肿，黄芩、黄柏善泻火燥湿，排脓解毒。诸药共用可清热解毒祛湿。04小 结
药物外治法适用于服药困难，惧怕输液的小儿。李师认为药物外治的机制较为复杂，往往不仅仅是单一作用。故在临证时需注重分析疗效，总结经验，进一步明确作用机理。另外，李师经常强调，内服与外治两种治疗方法各有其优点，临床中时常内服、外治联合使用，临证时不可为了外治而外治，夸大外治疗效，要按病情需要使用，方可取良效。

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引用本文献标准格式：
袁洋，陈光明，李志武，杨学会，许璿，李乃庚.李乃庚运用小儿药物外治疗法经验[J].，2020,26(10):198-201.作者：袁洋，陈光明，李志武，杨学会，许璿，李乃庚改编自：李乃庚运用小儿药物外治疗法经验文字编辑：蒋凯彪

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