李延教授治疗中风后失语经验

失语症始由近代医学提出并开始备受重视，其严重影响着患者的生活质量及与人交往的能力，多种疾病可导致患者出现失语症状，而中风则是最普遍的病因。据调查研究[1]中风后有70%~75%的患者出现不同程度的失语症状，且以运动性失语发病最为常见[2]。现代医学认为失语是由于大脑言语各个功能区以及其之间的联络纤维的局部损伤，使语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征[3]。西医对于失语症尚无明确的药物治疗，主要通过治疗原发病灶及语言的康复训练，但效果往往不尽人意，且因其治疗时间长且费用高给家庭造成严重的负担，而中医药治疗中风后失语往往不局限在原发病灶，从改善患者的整体入手，且针对患者的病机的不同进行辨病与辨证综合治疗，标本同治。
失语为中风病常见的后遗症，祖国医学中虽无失语之名，但其相似之症在《内经》中便有所记载。如在《素问脉解》中：“所谓入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。”首次提出由于邪气直中而内夺肾精以致喑痱即舌强不语，后世常将此病按病机不同来分类，如“风痱”“风懿”“风癔”“风喑”等。
李延教授是国家级名中医，全国中医药专家学术经验继承导师，从医53年，临床经验丰富，在防治脑血管疾病方面有独到的学术见解，且在疾病后期尤为重视痰瘀的发病因素。笔者有幸侍诊其左右，现将李老治疗中风后失语经验浅述如下。01病因病机

01五志过极与痰湿化热是发病的关键
历代医家随着对疾病的不断认识与总结前贤之经验，从金元时期后对中风的病因病机分析以“外风”立论的观点逐渐归因于由“内风”作祟，李老强调其病因总要在于机体脏腑阴阳失调而致内风时起，而肝为阳脏化火生风的同时又加重脏腑的虚损。而细究其缘由李老常将刘河间与朱丹溪对中风病因病机的观点相互补充。刘河间认为：“五志过极而皆化热。”朱丹溪的观点在于“有风病者，非风也，皆湿土生痰。”李延教授认为平日烦劳过度则五志过极化火，日久精血暗耗，水不涵木，肝阳偏亢而生风，因木乘而土虚，脾虚而湿生痰，痰热相结。而北方人喜酒食肥甘厚腻之品，易生湿生痰。体内积久而痰生热，当五志过极由因怒而生热，肝为阳脏将军之官，极易化火而引动内风，内风夹痰热闭塞脑络及舌窍，神明失用而发为失语，或感邪之风而因风生热，内外两热相合，遂致内风亢盛，以“痰”“热”为标，蒙闭心神而发病，强调此期应尽早从治风、治痰同时入手。

02疾病后期病机为痰瘀互结，久病必瘀，久病入络
李老认为疾病中后期内风逐渐平息，然正气已虚，甚者仍口眼歪邪，言语蹇涩，其因发病初期痰热之邪存留，正气虚则经络必虚，气血壅滞不畅与痰热相结而致瘀。在《素问评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”，正是因其久病正气已虚而瘀血阻络，李东垣谓之乃本气自病，正是属此发病阶段。脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下；舌乃心之苗，心主神明而其支脉上挟咽；足少阴肾经其直者循喉咙而挟舌本。故李老认为中风失语的病位主要在脑，而五脏与心、脾、肾关系密切，此期以本虚为主，“瘀”为此期主要致病特点。而“痰”其性胶着，日久则变症丛生，据现代研究及流行病学表明研究显示[4-5]，痰证患者有明显的血流动力学改变，血脂代谢异常是脑血管疾病发生的重要危险因素。李老强调治“痰”贯穿疾病发病的始终，如疾病后期治疗不当，痰瘀之邪未除而日久化热，热生风，如遇外因骤变，极易使外邪引动内风，两热相合而复发。

02辨证论治

李老临证用药强调分期辨证，急性期慎用破血开窍之品，后期以益气通络为法。在中风的早期与失语的症状几近同时出现，因在急性期风、火（热）、痰相互夹杂上冲，痰热闭于脑窍及舌络，轻则口眼歪斜、言语蹇涩，重则肢瘫舌痿，终致舌体失用。有些学者认为此期神机失用应以辛散芳香破瘀之品开窍为主。李老认为在急性期无论是出血性或是缺血性卒中，应用芳香破瘀之品均容易引起血管渗漏，有再出血的可能，故在急性期一般慎用麝香、冰片、水蛭、三棱等药，应以重镇息风配以泄热通腑，李师多用生龙骨、生牡蛎，且用量一般为30~50 g，既能重镇降逆，又可收敛元气固涩防脱证之变，《本草经读》言：“龙骨能引逆上之火、泛滥之水，而归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品。”如有血瘀之症则选丹参、红花等平和之品，配牛膝活血兼能引血下行。此期之痰随内风之变动走窜不定，与热相结，上则舌窍阻塞发为失语，下则腑气不通，常用胆南星、瓜蒌、僵蚕豁痰兼能搜风，配以小承气汤泄热通腑，治风之药多辛散伤阴，应留意防伤正留寇。

而在疾病的后期，正气已经不足而脉络空虚，余邪未除，气血运行壅滞易发为瘀，李师指出因其既有中风之瘀血阻络又有情志失调所致肝气郁结，且气滞与血瘀互为因果，缠绵难愈。用药多侧重疏解郁结之气机兼益气化瘀通络，故常用逍遥散组方加减调和肝脾，加以益气通络之品，符合中风后期患者土虚木郁之病机，土虚则痰湿不除，乃异病同治。常用薄荷，其疏郁又能泻肝经之郁热，用量宜轻，又常加蝉蜕与其同用，开音利窍兼可搜风。郁金与菖蒲、远志相伍，既能行气活血又加强开窍之力，总之化痰开窍是治疗失语的总要。正气不足者黄芪的用量多在30 g以上，此期失语应考虑从气虚血瘀而脉络空虚论治，在临床上多尊王氏补阳还五汤之意。03验案举隅

患者，女，54岁，2016年6月20日初诊。言语蹇涩伴阵发性手颤半年余。高血压病史3年，脑梗死病史5年伴左半身不遂。平日性情急躁，胸胁刺痛不移，口苦口干，夜寐不安伴头晕。语言检查其说话费力且找词困难，听理解能力较好，血压：160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。现症见：面色赤，舌体歪斜，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。BDAE诊断性失语症分级3级。辅助检查：头部CT示左侧基底节区及额后回有点状低密度影。中医诊断：中风后失语。辨证：气滞痰瘀。治则：平肝搜风，活血开窍。处方：柴胡10 g，龙骨（煅）30 g，牡蛎（煅）30 g，炒酸枣仁20 g，胆南星15 g，炙远志15 g，白芍20 g，天麻15g，僵蚕15 g，桑枝15 g，竹茹15g，郁金20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，薄荷10 g。水煎服，1剂/d。

2诊：2016年7月1日，服上方10剂，诸症改善，面色正常，言语能力改善，此时虽气滞化火之象渐退，而顽痰仍与瘀血相互胶结于脉络及舌窍致口舌歪斜，上方去桑枝、炒枣仁、牡丹皮，加天竺黄15 g，水蛭15 g，胆南星15 g。三者合用专攻痰瘀之顽疾，使瘀血去而新血生，与上方化痰开窍之品合用则效用更甚。以上药物水煎服，1剂/d。
3诊：2016年7月16日，继服上方15剂，患者基本能说出语法复杂的句子，语速、复述能力基本正常，面露喜色，舌体歪斜进一步改善，BDAE失语症分级4级，此时患者病情基本好转，以地龙易水蛭，继服10剂以巩固疗效。
按语：本案患者平素烦劳过度，暗耗精血而致肝肾阴虚，阴虚日久虚火内燔。然肝为阳脏，脏腑失调复因五志过极则化火生风，血随气逆与痰热相互夹杂上冲脑窍，清窍失养、舌窍闭阻而致失语。患者就诊时以言语蹇涩为主症，痰瘀互结为之征象。李延教授总结在此期时的致病特点为：“久病必瘀，久病入络，怪病必有痰。”其言简而意深也，并强调此时既有中风之瘀血阻络又有情志失调所致肝气郁结，且气滞与血瘀互为因果，缠绵难愈。柴胡善生发少阳之气，疏解气机郁结，伍桂枝、芍药以调和气血，龙骨、牡蛎重镇潜阳，加酸枣仁以滋补肝血，益气阴，诸药配合，滋阴潜阳。川芎、郁金善行气活血，气行则痰无所倚，远志同菖蒲、南星辛温之品共伍则开窍化痰之力更甚，僵蚕与天麻善搜风平肝，内风平息而颤自止，诸药合用“风、痰、瘀”病理因素尽除，舌窍通利，故能言语流畅。04结 语

李延教授认为本病病机总属本虚标实。通过患者发病的缓急、轻重及病程的长短，李老总结新发病者偏重于“搜风”和“涤痰”，内风平息则痰无所生、血脉通畅，舌窍自能灵活自如；中风后失语病久者应痰、瘀共治，虑其脉络空虚亦同用补气药来推动血行，临床上还应考虑患者的饮食起居及情志的发病因素，灵活掌握“治风”“治痰”“治瘀”的指导思想来调整用药，方收良效。

参考文献
[1] 刘君，袁索红.综合疗法治疗中风失语浅识[J].实用中医内科杂志，2006，20(6)：676.
[2] 姚婧璠，宋彦丽，李磊，等.性别、年龄、卒中类型与卒中后失语症类型的相关性分析[J].中国卒中杂志，2013，8(9)：723-728.
[3] 杨海芳，黄燕.中风失语症的中医研究现状[J].光明中医， 2004，19(5)：382-384.
[4] 宋剑南，刘军莲，房祥忠，等.高脂血症和动脉粥样硬化不同痰瘀证候患者血浆蛋白质差异表达谱与脏腑功能的关系[J].中西医结合学报，2008，6(12)：1233-1235.
[5] Hachinski V，Graffagnino C， Beaudry M， et al. Lipidsand stroke：aparadox resolved[J]. Arch Neurol，1996，53(4)：303-308.

引用本文献标准格式：
李响，辛衍璞，吴限.李延教授治疗中风后失语经验[J].，2018,24(12):108-109.作者：李响，辛衍璞，吴限改编自：李延教授治疗中风后失语经验文字编辑：蒋凯彪

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