李子勇针灸治疗太阴腰痛的经验

李子勇为岭南名医，广州中医药大学教授，广东省名老中医学术经验继承人，广州中医药大学附属佛山市中医院针灸科主任，致力于中医针灸的临床、教育、科研及推广事业20余年，遵循古典，临床善用内经针法治疗各种痹证，笔者作为其学生，有幸侍诊在侧。老师认为，腰痛是多种原因导致的气血失和、营卫失调以致腰部筋脉闭阻。李老师潜读经典，认为腰痛应以经络辨证为要，临床上根据《素问刺腰痛篇》对腰痛的经络辨证与治法，结合个人见解，采取不同的针法治疗各种腰痛，取得了满意的疗效，现特将其针灸治疗太阴腰痛的思路及经验总结如下。

01回归经典，释太阴腰痛之惑
《素问刺腰痛篇》记载了多种类型腰痛的刺法，包括了太阳腰痛、阳明腰痛、少阳腰痛、厥阴腰痛、少阴腰痛及奇经八脉等腰痛，对于不同类型的腰痛，都明确描述了症状和治法，唯独太阴腰痛，未在本篇中明述。张介宾在《类经》中云及：“少足太阴腰痛一证，必古文之脱简。”《素问直解》亦提及：“太阴之络，亦令腰痛。”说明历代医家皆认为太阴腰痛的存在。

李老师认为，《素问刺腰痛篇》中：“腰痛引少腹控䏚，不可以仰，刺腰尻交者，两髁胂上。以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左”与《素问缪刺论》中“邪客于足太阴之络，令人腰痛，引少腹控䏚，不可以仰息，刺腰尻之解，两胂之上，以月死生为痏数，发针立已，左刺右，右刺左”的描述几乎无异。查阅各医家著作，王冰亦认为此便为“邪客于足太阴之络”所致的腰痛。黄元御《素问悬解》注曰：“邪客于足太阴之络，以厥阴肝脉自少腹而行胁肋，土陷木郁，故腰痛前引少腹而旁控䏚肋也。”[1]《灵枢经筋》：“足太阴之筋……结于脐，循腹里……其内者，著于脊……其病两胁痛引膺中，脊内痛。”记载了足太阴经筋的循行，同时也描述了足太阴经筋受病时可引起胁腹痛、腰痛。尽管《黄帝内经》中对“太阴腰痛”的症状进行了总结归纳，但于临床中，症状复杂多变，难以作为准确的诊断标准。故李老师认为，“太阴腰痛”最主要的症状为腰后仰疼痛，腰后伸活动度受限，或伴有少腹或季胁部的牵引感。

02综合名家，探太阴腰痛之穴
李老师认为，自古历代医家对于腰痛此证，经验繁多，手法各异，各自立论，理无一致。而太阴腰痛的取穴，更是未有明确的定论，只有“腰尻交者，两髁胂上”“腰尻之解，两胂之上”的描述。现笔者试将诸位医家的取穴简列为表1。

《素问骨空论篇》言及：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”杨上善[2]述：“九窌在腰尻分间”，相似的症状描述，皆提示了八髎穴与“腰尻”具有密切相关性。王冰注曰：“腰股相交之处，乃足太阴、厥阴、少阳三脉左右之所交结，两髁胂，谓腰髁骨下坚肉也。盖腰髁下尻骨两旁有四骨空左右凡八穴，为之八髎骨，当取第四空，即下髎也……下髎所主文与经同，即太阴厥阴少阳所结者。”盖其认为太阴腰痛，应取之下髎穴，而后代医家亦多沿用此解释。但及至现代，仍鲜见关于下髎穴治疗太阴腰痛的临床研究及报道，现代已有学者提出此类单从经脉循行来解释所有的病症，但意义不大[3]。亦有医家持不同意见，马莳[4]认为：“脾之络脉，从髀合阳明，上贯尻骨中，与厥阴、少阳结于下髎……腰尻之解、两胂之上，是腰俞也……腰俞中行二十一椎之下，则腰俞无左右，断是白环俞也。”吴昆[5]注曰：“腰尻之解，腰俞一穴也；两胂之上，脾俞二穴也。”高士宗[6]注曰：“此举太阴腰痛，言太阴之脉，行于腹中，而其孙络，亦在于外也……有痛而经不病者也，病在孙络之间。”从各医家观点可见，虽取穴未有定论，但选穴大抵集中于腰骶部。
李老师按《说文解字注》释：“尻者，月隼也，尻骨谓之八髎。”即骶骨；“髁者，髀骨也，腰髁骨者，曰髂。”即髂骨；“胂者，夹脊肉也。”即竖脊肌。“腰尻交”可理解为腰椎与骶骨之交；“两髁胂上”即两侧髂骨与脊柱之间的腰竖脊肌。经老师的临床观察和对古籍的认识，认为“太阴腰痛”取穴的关键在于“腰”“尻”“髁”的相关组织，而骨之连结，在表为肉（肌肉），在内为筋（韧带），故表面可在“第5腰椎—骶骨—髂骨”相连的三角区域（图1所示阴影区域）的竖脊肌上选穴，可大致定为关元俞穴。
太阴腰痛者，邪犯于太阴而病，腰痛引少腹控䏚，不可以仰，太阴之脉行于腹中，土虚引木陷，累及厥阴，故“引少腹控䏚”。关元俞穴位于足太阳膀胱经，当第5腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，高式国言其“犹运输也，输入输出”[7]。李老师认为，关元俞穴与关元穴相关，关元穴主腹中之气，乃足太阴、厥阴、少阴相交之穴，通调三阴，而其气由关元俞穴输入输出。故关元俞穴既能调解腰部营卫，舒筋通络，同时又能调节太阴、厥阴引起的腹部不适症状。

图1 “第5腰椎—骶骨—髂骨”连线相交三角区域图

03借鉴解剖，探太阴腰痛之术
“太阴腰痛”尚未有明确的诊断标准，亦鲜有文献对其进行研究。根据《内经》中对“太阴腰痛”症状的描述，可归纳为：腰部后仰时疼痛，或患者自觉伴有少腹部、季胁部、骨盆部疼痛或牵扯感。根据症状描述，腰痛部位多在腰骶部。根据流行病学研究发现[8]，约20%的慢性非特异性腰痛，由骶髂关节引起，而VLEEMING A[9]研究显示，在众多患非特异性腰痛及骨盆疼痛的患者中，常常在骶髂后韧带所在区域中出现疼痛。此类腰痛或伴骨盆、小腹疼痛的症状，又与“太阴腰痛”的症状类似。骶髂后韧带复合体负责固定由骶骨面与髂骨面嵌合而成的骶髂关节，同时骶髂后韧带能够防止髂骨的内旋、前移，是稳定骨盆后方最主要的韧带[10]。而当人进行腰后仰动作时，身体重心前移，导致腰椎前凸，骨盆前倾，此动作会给维持骨盆后方稳定性的骶髂后韧带造成更大的压力[11]。由于外伤、长期姿势不良等多种原因影响，骶髂关节发生损伤或错位，可诱发骶髂关节韧带挛缩，导致韧带劳损后压力增大，张力增高[12]，此时行腰后仰动作时，骶髂后韧带负载加大，诱发腰骶部疼痛，同时又影响骨盆的稳定性，出现腰痛，甚至影响周围神经症状。此腰后伸导致的腰痛，与“太阴腰痛”的腰部后仰受限症状相同。

临床上李老师常规对患者进行详细查体，往往于关元俞穴附近查及压痛点、筋结点或腰骶部叩击痛，结合检查患者腰部活动度，若腰后伸疼痛明显，腰部其余活动正常，伴或不伴有少腹牵扯感，则可诊断为太阴腰痛，结合太阴腰痛取穴“在表为肉，在内为筋”的理解，李老师认为，骶髂关节与骨盆引起的腰痛，主要责于骶髂后韧带，而骶髂后韧带又为“腰”“尻”“髁”的骨连结。操作上常规选取双侧关元俞穴，直刺进针后，提针至皮下，压手固定同侧髂骨翼，刺手调整针刺方向，从关元俞穴通过骶髂关节，向同侧骶髂后韧带斜刺入，并在骶髂后韧带上行恢刺手法，术毕出针，以期调节局部营卫同时缓解骶髂后韧带压力。李老师认为针刺选穴宜在精而不在多，手法旨在到位而勿过度，切勿乱伐气血。

04验案举隅
患者，男，46岁，初诊：2018年11月19日。主诉：腰部疼痛1周余。患者1周前搬重物后出现腰部疼痛，不能俯仰，无下肢放射痛，曾于外院就诊，查腰椎CT未见明显异常，予外敷药物治疗后，疼痛较前减轻，但仍感觉腰部隐痛，遂至本院针灸科就诊。刻诊：患者神清，精神倦，腰部隐痛，后仰时加重，自觉少腹胀闷感，胃纳差，眠一般，小便调，大便烂，舌淡胖，苔白，脉弦。查体：腰骶部压痛，叩击痛（+），双侧直腿抬高试验（-），俯卧伸腰试验（+），腰后伸活动度10。中医诊断：太阴腰痛；西医诊断：急性腰扭伤。操作要点：患者俯卧位，暴露腰骶部，医者站于患者左侧，先取左侧关元俞穴，常规消毒穴位，用1.2 mm70 mm圆利针直刺穴位，破皮后提至皮下，医者至患者右侧，将圆利针与皮肤呈45角向左侧髂骨翼背侧斜刺进针，深度30~40 mm，针尖达到骶髂后韧带中，指下突破感后将针提至皮下，分别于向左（针尖向髂后上棘）及向右（针尖向骶髂关节）各呈45角刺入，指下有突破感后将针提至皮下，直立出针。同上法于右侧关元俞穴针刺。治疗完毕后，患者腰部疼痛减轻，无明显后仰痛，腰后伸活动度达30，较针刺前疼痛明显改善，少腹胀闷感稍减。治疗2次后，患者症状基本消失，随诊2周腰痛未复发。

按语：急性腰扭伤指腰部肌肉、韧带、关节等组织急性扭伤，导致腰骶部疼痛，活动受限。急性腰扭伤在中医属“筋伤”范畴，外伤后致使经筋受损，局部气血受阻，不通则痛。《素问刺腰痛篇》言：“腰痛引少腹控䏚，不可以仰，刺腰尻交者，两髁胂上，以月生死为痏数，发针立已，左取右，右取左。”本案患者平素工作压力大，饮食不规律，肝失疏泄，木郁犯土，以见精神倦怠，大便溏薄，少腹胀闷；此次劳伤腰痛，暴气伤及筋脉，局部营卫未调，故见腰后仰时疼痛，故可诊断为太阴腰痛。基于对“腰尻交者，两髁胂上”的理解，李老师选择在关元俞穴针刺。关元俞穴为足太阳膀胱经穴位，可顺调足太阳之气以调节腰部营卫，舒筋通络；又关元俞穴与关元穴相关，关元穴主腹中之气，三阴经相交之处，关于元气、少腹等症，皆可取之，故借关元俞穴以调腹中关元之气，平和太阴、厥阴之逆，缓解少腹之症。通过医者操作时位置变换，可在关元俞穴斜刺入同侧骶髂后韧带，从操作位置体现“左取右，右取左”的操作要领；李老师认为此腰痛责于筋，为筋痹。《灵枢官针》曰：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”《灵枢官针》记载：“病痹气暴发者，取以员利针。”遂根据内经理论，采用圆利针，在骶髂后韧带上行恢刺手法，通过调整该韧带的压力情况，平衡骨盆稳定性，从而改善腰部后仰疼痛。针后嘱患者畅情志，调饮食，以从本固源。

05结 语
《黄帝内经》中记载腰痛的治法种类繁多，以《素问刺腰痛篇》尤为突出，腰痛的经络辨证施治正是其理论最直接的体现，奈何腰痛症状复杂多变，而现代治疗腰痛门派各异，手段多样，《内经》之经络辨证及刺法日渐消失。李老师遵循古法，精究原机，临证思辨，智勇逐寇，以此治疗腰痛积累了丰富的经验，尤其在于太阴腰痛的诊治过程中，以此法治疗患者过百例，常取得“发针立已”的临床效果。

参考文献
[1] 黄元御，麻瑞亭.黄元御医书十一种[M].北京：人民卫生出版社，1990：246.
[2] 李克光.黄帝内经太素新校正[M].北京：人民卫生出版社，2005：190.
[3] 赵京生.阳经五官病候及治疗用穴分析：兼论经脉病候与腧穴主治关系[J].针刺研究，2007，32(6)：411-418.
[4] 马莳，孙国中，方向红.黄帝内经素问注证发微[M].北京：学苑出版社，2003：404.
[5] 吴昆，孙国中，方向红.黄帝内经素问吴注[M].北京：学苑出版社，2012：281.
[6] 高适宗，孙国中，方向红.黄帝内经素问直解[M].北京：学苑出版社，2003：300.
[7] 高式国.高式国针灸穴名解[M].北京：中国中医药出版社，2017：129.
[8] VAN KLEEF M， BARENDSE G A， KESSELS A， et al. Randomized trial of radio frequency lumbar facet denervation for chronic low back pain[J].Spine，1999，24(18)：1937-1942.
[9] VLEEMING A. The function of the long dorsal sacroiliac ligament：its implication for understanding low back pain[J].Spine，1996，21(5)：556-562.
[10] 孙志峰，张烽.骶髂关节韧带应用解剖学意义[J].中国神经再生研究，2011，15(48)：9048-9050.
[11] 刘子青.妊娠期下腰痛与骨盆痛的生物力学特点研究进展[J].中国全科医学，2017，20(S2)：197-200.
[12] VLEEMING A， VRIES H J D， MENS J M A， et al. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain[J].Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica，2002，81(5)：430-436.

引用本文献标准格式：
颜智权，李子勇.李子勇针灸治疗太阴腰痛的经验[J].,2020,26(3):119-120,122.作者：颜智权，李子勇改编自：李子勇针灸治疗太阴腰痛的经验文字编辑：罗英姣

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