孙轶秋教授运用健脾化湿法治疗儿童难治性肾病经验
孙轶秋教授系江苏省中医医院儿科主任、主任医师，南京中医药大学教授、硕士生导师，从事中医儿科医疗、教学与科研工作30余年，主要研究儿童肾系疾病，尤其对肾病综合征、过敏性紫癜性肾炎的治疗经验丰富。笔者有幸随师门诊，获益良多，现就孙老师运用健脾化湿法治疗儿童难治性肾病综合征方面的经验总结如下，以飨读者。
肺、脾、肾虚为发病之本
脾虚是发病的关键
儿童难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome，RNS）是激素耐药型、激素依赖型、频繁复发型原发性肾病综合征的总称[1]。此病属于中医“水肿”范畴。《景岳全书肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相关之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行”，可见肺脾肾三脏功能不足是导致儿童RNS发病的内在因素。《素问水热穴论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，孙老师认为肺、脾、肾虚为本病发病之本，其中脾虚是发病关键：一方面因儿童有“脾常不足”的生理特点，故患儿易患脾虚，脾气虚衰或被湿浊所困，中枢升运转输功能失常，脾不升清，则浊气亦不得下降，清浊不分，杂陈而下，出现水肿、蛋白尿等各种代谢失常病变；另一方面脾的转输津液，散精于肺，不仅是肺通调水道的前提，而且也为肺的生理活动提供了必要的营养，故脾气虚，常可导致肺气不足，脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，多影响肺的宣发肃降，精微不布。脾为后天之本，肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养，若脾虚日久，进而可损及肾，故脾虚可发展为肺脾两虚、脾肾两虚等。
风、湿（浊）、热、瘀为致病之标
湿热是迁延复发的主要因素
本病以肺、脾、肾三脏亏虚为本，风、湿（浊）、热、瘀等兼证为标。儿童有肺常虚的生理特征，且长时间使用激素等免疫抑制剂后，往往有多汗、易感等肺气耗散、卫表不固的临床表现，风邪为百病之长，腠理不密，风邪入侵，肺失宣肃，肺不能通调水道，水液输布异常，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。“湿性黏滞”，其黏腻停滞的性质在本病表现为缠绵难愈，病程较长或反复发作。外感湿之邪，或水湿内积，蕴久成热，或肾病日久，利尿过甚，阴液亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热，加之激素属于纯阳之药，进而加重湿热留恋，湿热内蕴，气机壅塞，水道不利进一步加重，且脾为阴土，性喜燥而恶湿，湿邪留滞体内，而使脾阳不振，运化无权，进而加重水湿停聚，从而使病情反复，迁延难愈。因此，孙老师强调“湿热不去，蛋白难消”，临证对于尿中有白细胞、脓细胞，小便时有热感，口苦，苔黄者，使用清热利湿法，能够提高疗效。该病病程较长，久病入络，虽其瘀血的外在表现不明显，但RNS患儿血浆纤维蛋白原增多、抗凝物质浓度降低、使用利尿剂后的血液浓缩、高脂血症等均可导致高凝状态，故“瘀血不除，蛋白难消”。
健脾化湿为基本大法
玉屏四君是处方的用药基础
针对该病脾虚湿困，迁延反复的病机特点，孙老师认为应以健脾化湿为基本治则，临证宜选用四君子汤、玉屏风散合方加减，常用组方[2]为黄芪、党参、白术、防风、茯苓、泽泻、玉米须、六月雪、鱼腥草、川芎、青风藤、甘草等，方中黄芪、党参、白术均可健脾益气，黄芪与党参配伍其益气健脾之功更著，与白术相合则健脾利水，通过健脾，使脾胃运化水湿功能恢复，促进水液代谢，茯苓、泽泻利水渗湿，既有助于健脾益气，又能泄浊而降低胆固醇，黄芪、白术、防风补气固表，以防外感。川芎、青风藤活血化瘀，祛风除湿。根据孙教授用药经验及结合现代药理研究，石韦、鱼腥草、荠菜花、黄蜀葵(秋葵)、玉米须、凤尾草、荔枝草、猫爪草、六月雪、河白草、薏苡仁根等药物有清热化湿、降低蛋白尿的作用。急性发作期，水肿明显，尿量少者，加用茯苓皮、猪苓、车前子；反复感冒，神疲乏力者，可加白芍，重用黄芪；腹胀者，加枳壳、砂仁、槟榔；纳呆者，焦山楂、六神曲；血尿、凝血功能异常者，加用丹参、赤芍、鸡血藤；后期患儿水肿改善，可加用熟地黄、山茱萸补肾。诸如此类，不胜枚举。
中西医结合为治疗原则
随证加减是提高疗效的保证
患儿因激素耐药、激素依赖及频繁复发，成为难治性肾病，只有采用中西医结合的方法治疗，才能提高疗效。由于激素及其他免疫抑制剂联合使用，常常出现一系列副作用，中医从调节阴阳平衡入手，能够有效避免之。孙老师认为激素为“纯阳燥热”之品，在诱导缓解期，予足量激素口服或甲泼尼龙大剂量冲击时易耗气伤阴，出现阴虚阳亢之证，此时可加用滋阴降火之剂，如知母、黄柏之属；激素减量和维持阶段易出现脾肾阳虚、气阴不足证，本阶段佐以温阳，以激发自身元阳之气，加用补骨脂、淫羊藿之类有类激素作用的药物，以帮助激素顺利撤减。环磷酰胺、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等多与激素联合使用，以他克莫司为例，使用时可致脾胃损伤，出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道症状，此时应健脾和胃，理气止呕，可用橘皮竹茹汤加香砂六君子汤加减；亦可引起肝风内动，出现头痛、震颤、感觉异常、眼肌麻痹、失眠等神经系统症状，此时应平肝息风，可用天麻钩藤饮加减；同时对肾小管功能有影响，可配合百令胶囊口服保护肾小管功能。使用其他免疫抑制剂，为防止性腺损害，要注意补肾，如枸杞子、金樱子、菟丝子可酌加选用；如出现肝功能损害者，应疏肝利胆、降酶退黄，加用茵陈、郁金、大黄等。
验案举例
韩某，女，3岁，2013年8月26日初诊。主诉：反复尿检异常1年余，再发2 d。患儿2012年4月无明显诱因出现双眼睑浮肿，晨起明显，伴尿量减少（具体不详），至南京市儿童医院就诊查尿常规：尿蛋白4（+），血生化：总胆固醇12.34 mmol/L、白蛋白18.6 g/L，诊断为肾病综合征，予强的松22.5 mg晨起顿服，7 d后尿蛋白转阴，口服至4周后减至30 mg，隔日顿服1个月，后每半个月减2.5 mg，强的松减至15 mg隔日顿服时自测尿蛋白（3+），伴双眼睑浮肿，至南京市儿童医院就诊，予甲泼尼龙220 mg/d，连续冲击3 d后给予足量强的松口服，后患儿每减至15～20 mg隔日顿服时复发，强的松加至足量后转阴。从2012年4月至今已复发4次。2 d前患儿无明显诱因出现双眼睑浮肿，自测尿蛋白（3+）（现强的松为15 mg隔日口服，已口服8 d），遂至我院就诊，住院治疗。现症见：患儿双眼睑浮肿，无恶寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛吐泻，双下肢稍浮肿，纳寐尚可，舌淡红，苔白腻，小便约500 mL/d，色黄，有泡沫，大便调，血压：95 mm Hg/60 mm Hg。实验室检查：尿常规：尿蛋白(3+)；血生化：白蛋白17.5 g/L，总胆固醇17.54 mmol/L。诊断：中医：水肿（脾虚湿困证），治以健脾化湿，利尿消肿；西医：肾病综合征。西医治疗给予抑制免疫反应，利尿消肿及对症支持治疗，考虑患儿1年内尿蛋白反复大于(3+)，为难治性肾病综合征激素依赖型，强的松15 mg隔日口服满两周后减至10 mg隔日口服，后每两周减5 mg，减至5 mg隔日口服1月后减为2.5 mg隔日小剂量维持，并加用他克莫司0.5 mg/次，2次/d。中医处方：黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，防风6 g，茯苓10 g，川芎10 g，泽泻10 g，玉米须20 g，六月雪20 g，鱼腥草15 g，青风藤10 g，甘草3 g。7 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。注意休息，低盐低脂优质蛋白饮食。
2013年9月3日患儿双眼睑已无浮肿，双下肢无浮肿，舌淡红，苔白腻，中间有剥落，大便调，复查尿常规：尿蛋白（），改为健脾化湿，兼以养阴治疗，上方调整为：太子参10 g，黄芪10 g，白术10 g，白芍10 g，防风6 g，生地黄10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，玉米须20 g，六月雪20 g，鱼腥草15 g，青风藤10 g，甘草3 g。7 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2013年9月11日患儿家属诉患儿4 d前时诉头痛，双手出现细微震颤，双眼睑及双下肢无浮肿，舌淡红，苔薄白，中间仍有剥落，大便调，复查尿常规：尿蛋白(-)，血生化：白蛋白25.6 g/L，总胆固醇8.98 mmol/L。考虑患儿出现头痛及双手震颤为他克莫司使用后的不良反应，改为平肝潜阳、息风止痉治疗，上方调整为：天麻10 g，钩藤10 g（后下），石决明10 g，代赭石20 g（先煎）、白芍10 g，牛膝10 g，知母10 g，黄柏6 g，山茱萸10 g，六月雪20 g，玉米须20 g，鱼腥草15 g，青风藤10 g，甘草3 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2013年9月19日患儿头痛及双手震颤症状已缓解，双眼睑及双下肢无浮肿，舌淡红，苔薄白，大便调，复查尿常规：尿蛋白(-)。治以补益脾肾为主，上方调整为：黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，防风6 g，茯苓10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，玉米须20 g，六月雪20 g，鱼腥草15 g，青风藤10 g，甘草3 g。其后患者一直就诊于我科门诊，口服他克莫司半年后逐渐减量，病情稳定，未复发。
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[1] 韦立功.儿童难治性肾病综合征的药物治疗进展[J].中国基层医药，2002，9(6)：88-89.
[2] 孔飞.孙轶秋教授治疗原发性肾病综合征经验和思路[J].中医儿科杂志，2013，9(6)：1-3.
（收稿日期：2014-07-22 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
金洁，孙轶秋.孙轶秋教授运用健脾化湿法治疗儿童难治性肾病经验[J].,2015,21(9)：101-102
作者：金洁，孙轶秋
改编自：孙轶秋教授运用健脾化湿法治疗儿童难治性肾病经验
文字编辑：罗英姣
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