顽固性银屑病验案1则

文/王甜甜，谭杰军‖来源：
银屑病目前仍然是皮肤病的顽症之一，有反复发作和缠绵难愈的特点。现代医家对于银屑病因病机的阐释颇多，但汇综诸多医家观点并查阅大量文献资料发现：银屑病的病因病机主要以血热、血燥、血瘀为主，并以清热凉血、养血滋阴、活血化瘀为治疗大法。不难看出从血论治是目前治疗银屑病的主流[1]。吾师张福利教授认为治疗本病不仅要从血论治，更要从湿论治。提出以清气分湿热、血分瘀热，气血同治之法治疗银屑病，取得良好疗效，现报告如下，以供同道共同探讨提高。
1 病案介绍
患者，女，35岁，2015年1月12日初诊。主因反复起疹5年，加重1月就诊。2010年因急性扁桃体炎曾服用头孢呋辛酯胶囊进行治疗。10 d后，背部、腰部、大腿及手臂出现绿豆大扁平状红色丘疹，表面附有银白色鳞屑。于外院就诊，诊断为寻常型银屑病。给予抗银胶囊、卡泊三醇治疗，皮疹减轻。后每因精神压力大，睡眠不好而使原皮疹面积扩大融合成斑块、颜色鲜红。曾于多家三甲医院皮肤科就诊，治法大同小异，多以凉血活血的中药汤剂口服为主。服药之初斑块颜色变淡，但服药几月后并未见斑块面积减小，后放弃医院治疗而自行外用“黄皮肤”，斑块消退。1月前，患者承包五金店，因接触化学制品斑块面积迅速扩大，相互融合成片，泛发全身，瘙痒异常。遂来本院就诊。
刻诊：头面部皮肤基本正常，前胸及后背部皮色潮红伴大面积鳞屑，上肢及下肢皮损局部增厚，纹理加深相互交错，表面粗糙覆有灰白色鳞屑、呈苔藓样变。伴胸闷气短，月经提前色深、血块多；纳差、食后腹胀；入睡困难。舌质红、舌苔黄腻布满全舌，脉滑数。
从皮损表现、月经状况不难看出患者血热血瘀证候明显，但于我院就诊前曾口服多剂凉血活血的中药汤剂效果并不明显。张教授认为患者舌质红、舌苔黄腻，此舌象可作为诊断疾病病机的突破口。气分有湿热弥漫，熏蒸于舌面，故舌苔黄厚而腻；而舌质红再结合皮损表现、月经色深血块多，可见其气分湿热和血分瘀热并存。故推断患者的病位为气分与营血分并病。气分位于营血分的外层且湿热之性蒸腾弥漫，湿热将营血之热包裹于内，以致营血之热不得外透，邪无出路而郁热更盛。故而以清气分湿热、血分瘀热，气血同治为治疗大法。处方：陈皮10 g，制半夏10 g，茯神木15 g，生甘草10 g，枳实10 g，生白术15 g，竹茹10 g，黄芩10 g，茵陈蒿20 g，紫草30 g，牡丹皮15 g，生白芍40 g，生地黄30 g，麦冬20 g，玄参25 g，地龙15 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，炒山楂25 g，远志15 g，生龙骨40 g，生姜15 g。14 剂，1剂/d，水煎，分早、中、晚口服。
2诊：2015年1月26日，服药后患者舌苔黄腻减退，胸闷气短症状消失，食欲、睡眠好转；大便次数增多，每日3～4次，患者并无乏力等不适感觉，认定此为湿浊之邪从大便而解的用药反应，嘱患者不必惊慌。但患者皮损改变不明显且有口干口渴之症。张教授认为湿热之邪蒸腾弥漫将营血之热包裹于内使其不能外透，服药后湿热之邪渐祛，血热外透灼伤津液故有口干口渴之症，故在原方基础上加天花粉30 g。张教授还指出湿热之邪祛，营血之热才能外透，凉血活血之品才能到达病所发挥作用，湿热之邪祛则病好大半矣。14剂，如法继服。
3诊：2015年2月9日，服药后患者舌苔基本恢复正常，只舌根部仍有黄腻苔；瘙痒症状消失，睡眠正常；上肢及下肢皮损变薄但颜色更加鲜红，触之灼热。张教授认为舌根苔黄腻为下焦湿热未退，皮损颜色鲜红且皮温高乃血热外透之象，遂在一诊方基础上减远志、生龙骨、黄芩，加黄柏15 g清下焦湿热；加金银花15 g、连翘15 g、轻清宣透、调畅气机使郁伏于内之热透达气分而解。14剂，如法继服。
4诊：2015年2月23日，前胸及后背脱屑已无且有新生皮肤岛出现；上肢及下肢皮损明显变薄且灼热症状消失。三诊方14剂，如法继服。
5诊：2015年3月9日，前胸及后背皮疹基本消退，留有色素沉着斑，上肢及下肢有新生皮肤岛出现将片状的皮损分割成块。效不更方，14剂，如法继服。
6诊：2015年3月23日，全身皮疹基本消退，无红斑可见，遗留较多色素沉着斑。张教授建议可以停止服用中药，并嘱咐患者不要再接触化学制品。
2 讨 论
血热、血燥、血瘀为银屑病的经典辨证模式[2]。但是，随着临床运用时间的延长，越来越多的人只是简单套用这三型经典辨证。临床上发现，很多久病的患者，简单的清热凉血或活血化瘀之法很难奏效。张福利教授辨治银屑病虽也以经典的三型为主，但并不是简单地归属。笔者认为，本案张福利教授治疗银屑病有如下启示。
2.1 抓住核心病机 患者曾于多家三甲医院皮肤科就诊，在常规思路指导下，医生多以凉血活血为治疗大法，但效果并不理想。何也？只因过于偏重皮损辨证，而忽视整体辨证，未抓住病机关键。结合患者的四诊，张教授认为本病的病机为三焦湿热困阻，血热内蕴。湿性重浊粘滞而有形，热性蒸腾弥漫而无形，湿热相搏，纠缠难去以致本病反复发作、缠绵难愈。湿热闭阻气机，气机运行不畅则进一步加重血分瘀滞。再者，湿热蒙上流下充斥三焦，壅遏气机，气分湿热将营血之热包裹于内，营热不能外透，邪无出路致使病情加重。所以在治血分的同时一定要清气分之湿热。张教授用清热利湿之品去其壅塞，排除障碍，宣展气机，使邪有出路，这样可以扭转病机，缩短病程，提高疗效。
2.2 清、养、透三法并用 张福利教授针对三焦湿热困阻、血热内蕴的病机，运用清、养、透三法遣方用药。所谓清，即清湿热、血热。方中以陈皮、制半夏、茯神木、生甘草、枳实、生姜、竹茹、黄芩（即温胆汤加黄芩）为主，分消走泄三焦湿热。即用辛开苦泄之品宣展气机，开郁行滞，疏通三焦，使水和气运行之路通畅，驱邪外出，以清化三焦气分湿热。紫草、牡丹皮、生地黄、玄参皆为凉血活血之品，正如叶天士所说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[3]。所谓养，即以生地黄、麦冬、玄参（即增液汤）为主，滋养阴液。吴鞠通在《温病条辨》中提到：“元参味苦咸，微寒，壮水制火，通二便，启肾水上朝于天，其能治液干，固不待言，《本经》称其主治腹中寒热积聚，并能解热结可知。麦冬主治心腹结气、伤中、伤饱、胃络脉绝、赢瘦短气，亦系能补能润能通之品。生地黄亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也”[4]。说明此3味药不仅滋养阴液且兼流动之性，甘寒生津而不滋腻、养阴而不恋邪，有滋而能通的作用。这样既能滋阴，又不会加重湿热病邪。所谓透，即使用轻清宣透之品，使伏藏的邪气由里达外而解的一种治法。方中用双花、连翘轻清宣透之品，因势利导，宣畅气机使郁闭营血之邪热透出气分而解。
参考文献
[1] 闫玉红，卢传坚，禤国维.寻常型银屑病核心病机探讨[J]．辽宁中医杂志，2012，39(6)：1014．
[2] 刘爱民.寻常性银屑病辨证新体系及其思考[J]．中国皮肤性病学杂志，2014，28（5）：519.
[3] 盛增秀.王孟英医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，2013.
[4] 李刘坤.吴鞠通医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，2011：48.
（收稿日期：2015-06-02 编辑：李海洋）
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