袁金声教授治疗维持性血液透析患者慢性心力衰竭的经验

袁金声（1942-），女，贵阳中医学院教授，主任医师，全国名老中医，出生于中医世家，其父袁家矶教授为贵州省四大名医之首。袁金声教授自幼随父学习，后又师从贵州省名医李昌源教授，从事临床、教学50余载，学术上注重应用中医张仲景伤寒论思想，辨证论治，擅用经方治疗中医内科杂病，尤以心血管、消化内科疾病见长。
慢性心力衰竭是维持性血液透析患者常见的并发症之一，发病率高达60%以上，也是导致血透患者死亡的重要因素，严重影响到患者生活与生存质量[1]。现代医学多采用利尿、受体阻滞剂及肾素-血管紧张素系统阻断剂（ACEI、ARB）等药物治疗，但往往疗效欠佳，成为临床治疗难题[2]。笔者随袁金声教授在辨证论治的基础上，结合袁老学术思想及多年临床经验进行治疗，取得较为满意的疗效，现总结如下。病因病机
维持性血液透析患者合并慢性心力衰竭，临床表现为胸闷、气促，劳累后加重等症，属于中医“关格并胸痹、怔忡”的范畴。《金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”将其病机概括为“阳微阴弦”。就这一论述，历代医家有就其脉象解释者，有就其标本虚实解释者[3]。但袁老认为：“阳微者，胸阳不振故也；阴弦者，邪气阻遏是也。”其病机可概括为“胸阳式微，阴邪阻遏”。其病因可分为两类，一为本虚，即“胸阳式微”，主要表现为心的气血阴阳的虚损，多由素体虚弱、情志内伤及久病失养所致。一为标实，即“阴邪阻遏”，主要表现为内生及外感邪气，内生之邪多为痰浊、瘀血；外感之邪多为风寒、风湿，导致气机阻遏，推动无力。就维持性血液透析患者合并之慢性心力衰竭，其“本虚”主要责之久病体虚失养，其“标实”主要责之痰浊、瘀血。由于患者多为久病，临床往往表现为气阴两虚，阴阳俱虚、虚实夹杂等情况。
辨证论治
基于袁老对维持性血透患者慢性心力衰竭的病因病机认识，在临证过程中，我们以“心”之气血阴阳为主线，兼顾患者“痰浊、瘀血”情况进行辨证论治。心气虚者，采用补益心气，温通心阳，兼以活血通络的治法，选用桂枝甘草汤合炙甘草汤加减，往往加入黄芪、黄精等补气药物以鼓舞心气。心血虚者，采用益气补血，兼以化痰逐瘀为法，选用四物汤合当归补血汤加减，加用陈皮、法半夏、枳实、丹参、红花、黄芪等以化痰、活血、行气。心阴虚者，治以滋阴补肾，方选首乌延寿丹合杞菊地黄汤加减，心阳虚者，治以温通心阳，兼以通络，选用炙甘草汤去生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，加制附子治疗，若出现心阳欲脱，表现为冷汗淋漓，四肢冰冷者，可用四逆加参汤或干姜附子汤、灸百会穴以回阳救逆，升阳举陷。

此外，袁老临证治疗时，充分考虑患者兼证，注重患者合并“痰浊、瘀血”情况。对合并痰浊者，需辨痰之寒热，寒痰者，加用苓桂术甘汤，热痰者，加用温胆汤；对合并血瘀证者，可加用血府逐瘀汤或失笑散。临证要点
袁老认为，维持性血液透析患者慢性心力衰竭的治疗，在临证过程中，首先，应抓住主证，知其常，通其变。临床上应先抓住一般规律，同时要注意患者的特殊情况，如：对于心阴虚者，日常治疗以滋阴为主，若一旦出现阴虚阳亢，患者合并肢体麻木，头晕头痛等症，须及时予以平肝潜阳，息风的治疗，方用天麻钩藤饮。其次，应注重标本缓急，治疗过程中，平素注重对心系气血阴阳的调整，患者若出现突发的病情加重，伴心悸、胸闷刺痛时，应加强行气、祛瘀的治疗，方选金铃子散合失笑散等。此外，还应注意燮理脏腑，重在心与其他脏腑功能的关系，如患者脾胃虚弱，脾不升清，气血生化乏源，易致心脾两虚，此时当以归脾汤助其运化；肺气不足，宣肃失常，易致心气不足，痰浊瘀阻，需加用行气化痰药物如枳实、佛手、广木香等。最后，还应坚持长期的治疗，患者病情稳定后，可依据辨证情况，将药物打粉，制成丸药，长期服用，临床以心气虚兼血瘀者为多见，可用太子参、麦冬、丹参、三七、枳实等制备。
验案举隅
患者，男，51岁，2015年12月11日初诊，主诉：反复胸闷、气促、乏力6月，2003年因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）而开始维持性血液透析治疗，每周血液透析治疗3次，每次4 h，常常在血液透析过程中出现低血压，伴冷汗出，四肢欠温，平素活动无力，动辄胸闷气促，不能平卧，无尿，大便调，舌质淡，苔白，血压：90/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率：62次/min，心脏超声提示：左房、左室、右室增大，左室舒张功能减低，静息状态下，左室壁节段性运动异常，心包腔中等量积液。LA:38 mm，RV:26 mm，LVed:65 mm，LVes：56 mm，EF：26%，CO：4.9 L/min，ESV：158 mL，EDV：216 mL。西医诊断：慢性心力衰竭，中医诊断：胸痹（脾肾阳虚），治法：温通心阳，益气生脉。方以桂枝附子合生脉饮加减。处方：桂枝9 g，制附子6 g，炙甘草10 g，黄芪10 g，党参10 g，五味子10 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白芍10 g，瓜蒌壳10 g，薤白10 g。1剂/d，水煎，分3次服，连服10 d。

2诊2015年12月21日：胸闷气促减轻，可以平卧，透析时未出现低血压反应，血压：95/55 mmHg，心率：64次/min，诉服药后时有嗳气，胃脘闷胀，考虑为五味子、白芍酸甘敛阴，熟地黄较为滋腻所致，故去以上3味，加陈皮10 g，法半夏10 g，广木香6 g以行气，继服10剂。
3诊2015年12月31日：诸症减轻，无嗳气，活动后仍感胸闷、气促、乏力，效不更方，继服30 d。
4诊2016年2月1日：诸症减，四肢温，活动后无胸闷、气促、乏力，透析过程中均未出现低血压，血压：105/60 mmHg，心率：67次/min，复查心脏B超：左房、左室、右室增大，左室舒张功能减低，静息状态下，左室壁节段性运动异常，心包腔少量积液。LA：41 mm，RV：22 mm，LVed：36 mm，LVes：52 mm，EF：56%，CO：6 L/min，ESV：57 mL，EDV：131 mL。为便于服用，改用颗粒剂，嘱其长期服用。
按语：慢性心力衰竭在维持性血液透析患者中极为常见，其发病与患者长期心脏后负荷过大有关，尤其是透析时间长（>5年）者，其发生率可达100%，严重影响患者生活质量及长期生存[4]，因该类患者大多无尿，故利尿剂无效，同时，使用受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物往往疗效欠佳，为此，在临床治疗上甚为棘手，我们通过灵活应用袁老临床经验，采用中医辨证论治，能明显改善患者心功能情况，甚至有一定促进心室重塑的效果，获得满意疗效，为维持性血透患者合并慢性心衰的治疗找到了新的思路与方法，但由于目前我们观察病例数较少，且长期疗效尚不确切，其普遍性尚需进一步长时间验证，寻找循证医学的依据。

参考文献
[1] 张露，孙伟，华建武，等.维持性血液透析患者死亡原因分析[J].临床荟萃，2014，29(12)：1375-1378.
[2] 金淑君，曹翠明.维持性血液透析患者并发心力衰竭相关因素Logistic回归分析[J].海南医学，2014，25(3)：395-397.
[3] 夏世靖，孙安会，张翔，等.张仲景论治胸痹思想探析[J].湖南中医药大学学报，2016，36(4)：34-37.
[4] 刘红，常明，刘书馨，等.不同血液透析方式对维持性血液透析患者心脏舒张功能的影响[J].中国血液净化，2014，13(4)：302-305.

引用本文献标准格式：
李正胜，谢敏，王叶，等.袁金声教授治疗维持性血液透析患者慢性心力衰竭的经验[J].,2018,24(4):61-62.作者：李正胜，谢敏，王叶，等改编自：袁金声教授治疗维持性血液透析患者慢性心力衰竭的经验文字编辑：罗英姣

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