张锡纯辨治产后病的经验
张锡纯所著《医学衷中参西录》载有产后病证（包含小产）医案37则，涉及产后病种类包括脱证、温病、头痛、抽掣、满闷等。其论治灵活多样，处方用药善于化裁。兹择选数则医案赏析如下。
产后脱证——升阳举陷
“
患者，女，产后四五日，大汗淋漓，数日不止，形势危急，气息奄奄，其脉微弱欲无。问其短气乎？心中怔忡且发热乎？病人不能言而颔之。知其大气下陷，不能吸摄卫气。而产后阴分暴虚，又不能维系阳分，故其汗若斯之脱出也。遂用生黄芪18 g，玄参30 g，山茱萸、白芍药各15 g，桔梗6 g，1剂汗减，至3剂诸病皆愈。从前五六日未大便，至此大便亦通下。(《医学衷中参西录中篇黄芪解》)”
此证为典型的产后气虚导致的大气下陷证。张锡纯认为大气下陷后，卫气无所统摄而外泄，故见大汗淋漓；心在膈上原悬于大气之中，大气下陷则心无所依附而现怔忡；大气下陷阳气蓄积不能宣发则见周身发热。方中“黄芪既善补气，又善升气”[1]，其性稍热，则以玄参之凉润济之；白芍药清热，“能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出”[1]；加山茱萸“以收敛气分之耗散，使升者不至复陷”[1]，以桔梗为药中之向导载诸药上达胸中，共奏升阳举陷之功。大气得升，各脏腑气机条达顺畅，无需润肠软坚药，则大便自然通下。
产后满闷——镇冲培本
“
患者，女，26岁，天津一区，怀孕4个月，自觉胃口满闷，请人以手为之下推，因用力下推至脐，遂至流产，流产之后，忽觉气血上涌充塞胃口，胃脘满闷，3日之间分毫不能进食。动则作喘，头目眩晕，心中怔忡，脉象微弱，两尺无根，方用：党参12 g，生代赭石轧细30 g，生山药30 g，熟地黄30 g，玄参24 g，山茱萸24 g，紫苏子9 g（炒捣），生麦芽9 g。共煎汤1大盅，分2次温服下，服用1剂，胃中豁然顿开，能进饮食，又连服2剂，喘与怔忡皆愈。(《医学衷中参西录下篇流产后满闷》) ”
张锡纯认为患者因流产后下焦暴虚，肾气不能固摄，冲气因之上冲。冲脉上隶阳明胃腑，其气上冲胃气则不能下降，故见胃中胀满，不能进食，若用开破之药，胀满去则致其正气亦虚。患者产后，宜以峻补之剂，加入重镇之品引其下行，则上郁得开而下虚得补。方中重用代赭石镇降逆气，并能引补药下行，因流产后虚弱，用山药、党参、熟地黄、山茱萸、玄参收敛耗散，滋补脾肾。动则作喘，用紫苏子降气平喘，“方中用生麦芽，非取其化食消胀也。诚以人之肝气宜升，胃气宜降，凡用重剂降胃，必须少用升肝之药佐之，以防其肝气不舒。麦芽生用原善舒肝，况其性能补益胃中酸汁，兼为化食消胀之妙品[1]”。
产后温病——清热养阴
“
患者，女，27岁，天津一区，中秋节后患病，产后6日，更衣如厕受风，自厕返后，觉周身发冷，更数小时，冷已又复发热，自用生姜、红糖煎汤乘热饮之，周身得汗稍愈，至汗解而其热如故，迁延2日热益盛，心中烦躁作渴，张锡纯诊视，见其满面火色，且微喘，诊其脉象洪实，右部尤甚，1分钟93至，舌苔满布白而微黄，大便自病后未行。方用：生石膏捣细90 g，党参12 g，玄参30 g，生山药24 g，甘草9 g，共煎汤3盅，分3次温饮下。服药1剂后复诊，热退减半，渴喘皆愈，脉象已近和平，大便犹未通下，方用：玄参6 g，党参15 g，共煎汤2盅，分2次温饮下，服2剂后，大便通下，病遂全愈。（《医学衷中参西录下篇产后温病》） ”
张锡纯认为患者产后阴虚生内热，复为外感拘束而成温病。患者产后肾阴虚损不能上达舌本故心中烦躁而渴，肾水不能与心火相济故心中烦躁，肾虚不能纳气故喘，热入阳明胃腑故舌苔白而微黄，阳明腑热成实灼伤阴津故脉洪实兼数，治以清热养阴，方用白虎加人参汤加减。方中以生山药代粳米，因山药之甘温既能和胃，更能补益产后肾虚，用之无碍。“诚以产后忌用凉药，而既有外感实热，又不得不以凉药清之，石膏与玄参，《本经》皆明载治产乳，故敢放胆用之[1]”，“然用石膏必须佐以人参，因其时当产后，其热虽实，而体则虚[1]”，张氏常以人参加石膏同用，“大能治外感之真阴亏损[1]”，而“古之人参其为今之党参无疑也”，“至方中所用之人参，当以山西之野党参为正[1]”。
复诊时大便未通下，宜大滋真阴以退其余热，酌加补气之药佐之。张氏对于“外感大热已退，其人真阴亏损，舌干无津，胃液消耗，口苦懒食者”多用“玄参两许，加潞党参二三钱[1]”，诚以气旺则血易生，真阴易复则大便通下，病遂愈。
产后癥瘕——消补兼施
“
患者，女，年近40岁，5年前因产后恶露未净，积为硬块，其大如橘，积久渐大，初在脐下，至今则过脐已三四寸，其后积而渐大，按之犹软，其初积之块，则硬如铁石，且觉其处甚凉，初犹不疼，自今年来渐觉疼痛，之前服药若干，分毫无效，转致饮食减少，身体软弱，月经始则按月通行，今虽些许通行，已不按月，且经量见少，至今2个月未见，其脉涩而无力，两尺尤弱，方用：生黄芪12 g，党参、白术、当归、生山药、三棱、莪术、生鸡内金各9 g，桃仁、红花、生水蛭各6 g，䗪虫5个，小茴香4。5 g，煎汤1大盅温服，连服4剂，腹已不疼，病处已不觉凉，饮食加多，脉亦略有起色，遂即原方去小茴香，又服5剂，病虽未消而周遭已渐软，唯上焦觉微热，因于方中加玄参9 g，樗鸡8枚，又连服10余剂，其癥瘕全消。(《医学衷中参西录中篇论女子癥瘕治法》) ”
“女子癥瘕，多因产后恶露未净凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上以附益之，遂渐积而为癥瘕[1]”。张锡纯治疗年久成积之病，惯用理冲汤加减。患者脉涩因瘀血日久，两尺弱则因癥瘕积久而致身体虚弱。其自觉甚凉，故去掉原方中知母、天花粉，而用小茴香温肾散寒。张氏认为三棱、莪术、水蛭，皆为消癥瘕专药，鸡内金多用以消食，殊不知其消癥瘕亦甚有力。更佐以党参、黄芪、白术诸补益之品，则防消癥瘕诸药猛烈伤人。“用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药，以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺，元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也[1]”；“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也[1]”。加用桃仁、红花、䗪虫、樗鸡等活血之品破积逐瘀，后觉上焦微热，则加玄参滋阴，因其性凉而不寒，“故产后血虚生热及产后寒温诸证，热入阳明者用之最宜[1]”。全方寒温并用，消补兼施，故能消癥瘕于无形。
参考文献
[1] 张锡纯。医学衷中参西录[M]。石家庄：河北科学技术出版社，2002：105，286，666，285，169，251，258，507，207，208。
作者：王博瑶，指导老师：秦玉龙
改编自：张锡纯辨治产后病的经验
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