中风后痉挛性瘫痪病名病位源流探析

中风病是我国居民当前致残和致死的最主要疾病[1-2]。中风后痉挛性瘫痪（简称中风痉挛）是其常见后遗症状，其发生率占中风患者的17.0%~42.6%[3-4]。痉挛产生的疼痛与运动障碍对中风病患者的康复与生活质量有着极为不利的影响，极大地增加了社会、医院和家庭的负担[5]。中医在治疗中风后痉挛性瘫痪方面积累了丰富宝贵的经验[6-7]，因此对于中风后痉挛性瘫痪，有必要梳理其源流，深入中医古籍，厘清其病名、病位等认识，有助于指导中医之临床。
病 名
早在《黄帝内经》就有对痉挛的论述，如《素问长刺节论篇》言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”指病变部位在筋，筋肉拘挛，关节疼痛，不能行走，名为“筋痹”。但是并未明言是中风导致的痉挛还是其他疾病导致的痉挛。故本文针对中风导致的肢体痉挛古代病名进行探源溯流，分类整理辨析如下。1瘫、瘫风
关于古代对中风痉挛的命名，明代医家万全在其著作《万氏家传保命歌括卷之一中风》中认为其属于瘫痪中“瘫”的范畴，“瘫痪总是血枯之病，盖为痰凝经络，遂气血不行以荣养其筋也。瘫者，为手足木强难举动也”。明代大型方书《普济方》中则进一步将其命名为“瘫风”：“瘫风者，筋脉拘急挛拳也。”（《普济方诸风门中风四肢拘挛不得屈伸》）清代医家冯兆张同样将其命名为“瘫疯”：“瘫疯者，筋脉拘急拳挛也。”（《冯氏锦囊秘录杂证大小合参卷八方脉中风合参》）2偏 枯
中风痉挛多为偏枯的症状之一，如宋代国家颁布的《太平圣惠方》就单独列了“治中风偏枯不遂诸方”一章，其中独活散“治中风偏枯不遂，口眼不正，语涩，四肢拘急”（《太平圣惠方卷第二十三治中风偏枯不遂诸方》）。清代医家汪必昌还将偏枯分为风、火、湿之不同，手足痉挛是3者的主症之一：“风偏枯，手足拳挛动摇而痛。火偏枯，筋急不能伸，肌肉枯燥。湿偏枯，手足拳曲，肉胕痿约。”（《医阶辨证偏枯三证辨》）3拘 挛
将中风痉挛命名为“拘挛”的医家最多，隋巢元方在其《诸病源候论卷之一风病诸候》中就单独列出“风四肢拘挛不得屈伸候”，将拘挛作为风病的一个重要症候。金代御医赵大中的《风科集验名方》中就专门记录了治疗中风拘挛的中药，“主诸风筋骨拘挛”，如天麻、细辛、防风、苦柳华、蔓荆实、五加皮、威灵仙等（《风科集验名方风科诸证所用药品》）。并且专门列出“风拘挛方”，如防风散、当归散、三圣散等20首，还列出了“肝风筋脉拘挛方”，如酸枣仁散、白芥子丸、薏苡仁酒等8首（《风科集验名方卷之九》）。元代医家许国祯在其《御药院方治风药门》中记载“木香保命丹”主治时也采用“拘挛”两字：“治男子妇人体虚，腠开中风，牙齿噤、口眼斜，手足偏枯，四肢拘挛、屈伸不得。”明代医学大家王肯堂亦认为该病属手足拘挛：“木瓜散，治中风虚极，筋脉挛急，手足拘挛，屈伸短缩。”（《证治准绳类方诸风门挛》）4挛 急
唐代医家孙思邈则采用“挛急”描述中风后痉挛：“治心风虚热，发即恍惚烦闷，半身不仁，挛急方”（《备急千金要方卷八治诸风方》）。同样宋代《太平圣惠方》也有“挛急”记载：“治中风半身不遂，身体筋脉挛急，肝心壅滞，宜服独活散方。”（《太平圣惠方卷第二十三治中风偏枯不遂诸方》）金代御医赵大中在其《风科集验名方》中则采用“筋脉挛急”：“萆薢丸，治中风半身不随，筋脉挛急。”（《风科集验名方卷之五中风半身不遂》）5拳 挛
宋杨倓在其《杨氏家藏方》中采用“拳挛”描述中风后痉挛：“窦侍御仙酒，治偏风，手足拳挛，半身不遂。”（《杨氏家藏方卷第一诸风上中风方四十一道》）宋代医家叶大廉在其《叶氏录验方》中则采用“筋脉拳挛”：“醒风汤，治左瘫右痪，口眼斜，筋脉拳挛，手足无力，行步艰难。”（《叶氏录验方上卷治诸风》）
由上可知中风痉挛古代病名繁多，没有统一认识，导致后世医家学习起来非常困难。目前国家中医药管理局颁布的2017年版中医诊疗方案将其规范为“中风后痉挛性瘫痪”[8]，笔者认为该命名明确指出了是因中风导致的肢体痉挛性偏瘫，具有良好的科学性，不过该命名较长，故建议在临床中可将其简称为“中风痉挛”。
病 位
关于中风痉挛病位的论述比较丰富，其中重要病位有筋、肝以及肝之经、阳明经、机关等等，又以筋与肝为主。01
筋
早在宋代官修方书《圣济总录卷第八中风身体不随》，记载“生地黄煎”主治时提到病在筋骨：“中风手足不遂，或拘挛屈伸不得，口眼斜，偏风疼痛，或麻痹沉重，病在筋骨。”金赵大中在《风科集验名方卷之六瘫缓风》记载“小换骨丹”主治时也认为中风痉挛由于风寒湿气客于筋骨之间：“治荣血滞而不流，卫气遏而不通，风寒湿气相搏，客于筋骨之间，内舍偏虚，发为不随之病，气感八风，血凝五痹，筋挛骨痛。”明代名医张景岳明确指出中风痉挛皆是筋骨之病：“凡非风口眼歪斜，半身不遂，及四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也。”（《景岳全书卷之十一从集杂证谟非风论治血气》）到清代诸多医家亦持此观点，如清刘渊在《医学纂要元集风寒类似中风伤寒中风门》中言：“凡中风口眼歪斜，半身不遂，及四肢无力、掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也。”02
肝以及肝之经
早在宋代《太平圣惠方卷第三》就有专篇论述“治肝风筋脉拘挛诸方”，记载了羚羊角散、酸枣仁散、羚羊角散、汉防己散、萆薢散、侧子散、防风散、薏苡仁浸酒、茵芋浸酒、酸枣仁煎、天麻丸、防风丸、白芥子丸、乌犀角丸、桃仁朱砂煎酒方等15个专门治疗肝中风痉挛的方药。宋代陈言在其《三因极一病证方论卷之二料简类例》中就明确论述肝也是中风痉挛的病位之一，“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也”。明代方书《普济方卷八十七诸风门总论》载：“风柔者，以风热入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸。”明代名医孙一奎认为是风冷邪气伤肝，导致中风痉挛，“拘挛者，以风冷邪气入于肝脏，使诸经挛急，屈而不伸也”。并对肝与中风痉挛的关系更是深入探究，“肝主筋，属木与风，其气相感，以类相从。故风邪乘虚，肝经受之则筋缓不荣，或筋缩不舒，所以有手足拘挛”（《赤水玄珠第一卷风门附方》）。另外明代大家张景岳认为中风痉挛病位在于肝之经，“筋力疲困，拘急掉瘛，胁肋胀痛者，肝之经病”（《景岳全书卷之十一从集杂证谟非风论经脏诸证》）。03
阳明经
元代名医罗天益认为风中手足阳明经，也可出现痉挛，“秦艽升麻汤，治中风手足阳明经口眼斜，恶风恶寒，四肢拘急”（《卫生宝鉴卷八风中血脉治验》）。明代医家江瓘在其著作《名医类案卷一中风》记载：“一男子卒中，口眼喎斜，不能言语，遇风寒，四肢拘急，脉浮而紧，此手足阳明经虚，风寒所乘，用秦艽升麻汤治之。”同样认为中风痉挛病位在于手足阳明。清代名医魏之琇在其著作《续名医类案卷二中风》中亦记录有相似病案：“一妇人，口眼邪，四肢拘急，痰涎不利，而恶风寒，其脉浮紧。此风寒客于手足阳明二经。”04
机关
机关也是中风痉挛的重要病位之一，机关为人体内较大的关节。陈修园在其《金匮要略浅注卷一痉湿暍病脉证第二》中对机关的解释为：“病在关节，关者机关之室，真气之所过也，节者骨节之交，神气之所游行出入者也。”《太平圣惠方卷第二十三治风四肢拘挛诸方》中就已明确表示“邪客于机关，则使筋挛。”《圣济总录卷第八中风四肢拘挛不得屈伸》在记录治疗中风肢体拘挛时，同样论及邪客机关，“治风邪客于机关，筋络缩急，肢体拘挛，生犀丸方”，“治风邪客于机关，筋脉缩急，肢体拘挛，白花蛇丸方”。上述均提示邪客于机关，是导致中风痉挛的重要原因之一。05
其他
除了肝中风可以出现手足痉挛外，其他脏腑中风同样可以出现手足痉挛。如《圣济总录卷第五诸风门脾中风》中记载：“脾中风，手臂不收，行步脚弱，屈伸挛急，痿躄疼痛，麻痹不仁，牛膝酒方。”明代医家张景岳认为足太阴脾也是中风痉挛的病位之一，“四肢不收、手足拘挛者，风中足太阴脾也”（《质疑录论真中风外有六经之形症》）。而明代的涂绅则认为手痉挛病位在胃，而足痉挛病位在于脾，“手足拳挛等证，有手拳挛而足无恙者，其病在胃也……有足拳挛而手无恙者，其患在脾”（《百代医宗甲集卷之一真中风河南山东风土之气论》）。
古代医家认为中风痉挛的病位在于筋、肝以及肝之经、阳明经、机关等等，其中筋、肝、肝之经等均属于肝系统。提示中风痉挛的主要病位在于肝系统，故从古至今诸多医家从肝来论治中风后痉挛[9-10]。此外，古代医家认为阳明经也是中风痉挛的重要病位之一。从记载描述来看，大部分阳明经病变的中风痉挛，均存在口角歪斜与肢体痉挛，属于中风同时累及到皮质脑干束和皮质脊髓束者，故出现中枢性面瘫和肢体偏瘫。从经络循行来看，中枢性面瘫累及部位主要在于手阳明经，肢体偏瘫可归于足阳明经，基于此，故古代中医认为阳明经是中风痉挛的重要部位之一。
脉 象
早在隋代巢元方《诸病源候论》中就记载了中风后痉挛性瘫痪的脉象，“诊其脉，急细如弦者，筋急足挛也”（《诸病源候论卷之一风病诸候风四肢拘挛不得屈伸候》）。明代医家黄济之亦同意此观点，认为“脉应弦急”，“手足拳挛，筋脉抽掣，中于风冷者，脉应弦急，治宜暖风之药”。清代医家吴篪在《临证医案笔记卷一中风》记载了1则中风后痉挛性瘫痪病案，诊其脉为“脉虚弦数”。

另外一部分医家则认为中风后痉挛患者其脉应浮紧，明代医家江瓘在《名医类案卷一中风》中记载：“一男子卒中，口眼喎斜，不能言语，遇风寒，四肢拘急，脉浮而紧，此手足阳明经虚，风寒所乘，用秦艽升麻汤治之。”清魏之琇在《续名医类案卷二中风》载：“一妇人，口眼邪，四肢拘急，痰涎不利，而恶风寒，其脉浮紧。”清冯兆张也认为中风痉挛脉应浮紧，“风与气搏则气被痰隔，而出锯声，搏于筋脉，因寒则拘急挛痛而脉浮紧，因热则弛缓不随而脉浮洪”（《冯氏锦囊秘录杂证大小合参卷八风门》）。
明代医家张三锡则观察到中风痉挛脉象浮而数，“脉浮而数，四肢拘急不仁，面加五色，恶风恶寒，表中风也，为中府”（《医学六要治法汇八卷四卷中风门真中风》）。清代医家董西园认为中风痉挛脉象为“紧脉”：“寒深筋急者多实，血涉气收，症拘挛而脉紧。”（《医级杂病卷三中风》）而清末名医费伯雄对此观察更是细致：“恙起于右体不仁，大筋软缩，手指屈而不伸，风痰流窜经络，其脉两尺虚细，关左弦右滑，急宜养血去风，化痰涎，利关节。”（《孟河费氏医案中风》）
从上可知古代中医对于中风痉挛的脉象认识主要集中在弦与浮；古代中医认为中风痉挛病位主要在于筋、肝相关，肝又主筋，故总的病位在于肝系统，肝病则脉弦，因此弦脉在中风痉挛患者中常见。另外唐宋以前的医家认为中风为外中于风邪，故常见浮脉。唐宋之后，多主张内虚邪中，中风之后偏瘫肢体的痉挛又归之于外感邪气，故脉常兼浮象。
鉴 别
1瘫风与痪风
明代《普济方》认为瘫风主要是手足痉挛，而痪风主要表现为肢体软瘫，一反既往左瘫右痪的认识，“瘫风者，筋脉拘急挛拳也；若血顺气虚，则为痪风，痪风者，亸软抬动不能也。不必左为瘫，而右为痪”（《普济方卷八十七诸风门总论》）。明代万全也同意此区别，他在《万氏家传保命歌括卷之一中风》中言：“瘫者，为手足木强难举动也。痪者，谓手足软弱，虽能运动而无力也。”更加明确提出瘫为中风偏瘫痉挛期，而痪为中风偏瘫软瘫期。清代医家冯兆张在其著作《冯氏锦囊秘录杂证大小合参卷八方脉中风合参》中也有此类论述：“盖气顺血涩则为瘫疯，瘫疯者，筋脉拘急拳挛也。血顺气虚，则为痪疯，痪疯者，抬动不能也。”但明代医家江梅对此却存不一样的看法，他认为手足痉挛属于痪风，“偏风，口眼喎斜；瘫风，半身不遂；软风，四肢不举；痪风，手足拳挛；风痉，身体强直，腰肢反折”（《医经会解卷之三辨诸风证》）。
2拘挛与风柔
宋代陈言认为拘挛需与风柔相鉴别，拘挛是风冷入肝脏，肢体痉挛，屈不可伸，而风柔是风热入肝脏，肢体弛张，“四肢拘挛者，以中风冷邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也；风柔者，以风热入于肝脏，使诸筋弛张，缓而不收也”（《三因极一病证方论卷之二料简类例》）。清徐时进在其《医学门径卷五中风》亦有此类论述，“有曰拘挛，筋脉不直，此为风寒，寒则拘急。有曰风柔，筋脉纵扬，此为风热，热则弛张”。
3偏枯三证辨
清汪必昌在其著作《医阶辨证偏枯三证辨》中将偏枯分为风、火、湿偏枯3大证，3者均有痉挛，其中风偏枯以动摇为主，火偏枯以筋急为主，湿偏枯以肉胕为主，“风偏枯，手足拳挛动摇而痛；火偏枯，筋急不能伸，肌肉枯燥；湿偏枯，手足拳曲，肉胕痿约”。
结 语
中风后痉挛性瘫痪古代病名主要有瘫风、偏枯、拘挛、挛急、拳挛等，病名繁多，没有统一认识，这可能与古代对中风的认识不一致相关，建议将其统一简称为“中风痉挛”。中风痉挛的病位在于筋、肝以及肝之经、阳明经、机关等，以筋与肝为主，当代中医继承并发展了这种认识，认为中风痉挛的病位涉及脑、肝、筋、络等部位[11]。梳理古代中医对于中风痉挛病名、病位等的认识有利于我们全面深入了解中风后痉挛，指导中医临床。

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（收稿日期：2018-10-06 编辑：刘国华）

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引用本文献标准格式：
谢乐，伍大华，曹思佳. 中风后痉挛性瘫痪病名病位源流探析[J]. , 2019,25(15):9-12.作者：谢乐，伍大华，曹思佳改编自：中风后痉挛性瘫痪病名病位源流探析文字编辑：刘国华

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