中医治疗中晚期原发性肝癌病例的体会

原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。现代医学认为尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法。但因肝癌患者大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分患者已达中晚期，能获得手术切除机会的患者为20%~30%[3]。对于无法手术的中晚期肝癌患者，放化疗及靶向治疗的不良反应是导致患者依从性差的重要原因。中医药在控制肝癌病情发展、改善患者生存质量等方面具有独特的优势，已经被广泛应用于肝癌治疗的各个阶段中[4]。笔者结合中晚期原发性肝癌的证候特点，以六味地黄丸为基础方加减治疗，效果较佳，现就一典型病例，报告如下。

病历摘要

患者，男，64岁，2016年7月12日初诊。主诉：肝癌化疗后4月余。患者既往慢性乙肝病史30余年，2014年11月因疲乏无力于当地医院诊断为“肝右叶占位、乙型肝炎肝硬化、脾功能亢进”，无法行根治性手术，后间断行介入治疗。至我院就诊前共行3次肝癌介入化疗+栓塞，末次介入化疗时间为2016年2月25日。但多次复查肿瘤标志物显示甲胎蛋白（AFP）、癌抗原19-9（CA19-9）均明显异常，且患者无法耐受上述治疗，遂停止介入治疗。其后多次因症状加重于当地医院住院治疗。2016年6月再次因病情加重于当地医院住院治疗，期间查腹部彩超：肝内实性占位，胆囊增大，主胰管略宽，脾大。AFP：199.6 ng/mL，CA19-9：174.8 U/mL。经保肝降酶、利胆退黄、补充人血白蛋白、血浆等，配合腹腔穿刺放腹水等治疗后症状好转出院。6月30日出院前复查肝功能：总胆红素：28mol/L，直接胆红素：8.6mol/L，总蛋白：56.2 g/L，白蛋白：30.1 g/L，胆碱酯酶：1971 U/L。但出院后症状很快加重，患者于7月12日来我院就诊。家属以轮椅推入诊室，精神差，情绪低落，患者自诉右胁下积块坚实，顶胀疼痛，腹大胀满，形体消瘦，腰膝酸软，四肢乏力，面色晦暗，间断牙龈出血，口舌干燥，不欲饮食，夜尿频而量少，大便干。全身皮肤可见散在瘀点瘀斑，双上肢明显，双下肢水肿。舌略暗红，边尖有瘀斑，苔略腻，舌下脉络粗长紫暗，脉弦略细，尺脉应手有力。中医诊断：癥瘕（肝肾阴虚，兼癌毒内阻）。治以滋养肝肾，兼理气和血，清热解毒，方用六味地黄汤加减。处方：熟地黄15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽泻6 g，牡丹皮10 g，茯苓6 g，醋鳖甲20 g（先煎），醋龟甲15 g（先煎），当归10 g，益母草20 g，泽兰15 g，陈皮10 g，丹参10 g，党参10 g，焦三仙各15 g，赤芍10 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。在诊疗过程中与患者积极沟通，了解目前心理状态，取得患者信任，并用乐观、积极而又相对放松态度给予患者暗示，尽可能缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪，建立积极的治疗态度。

2诊：7月19日。患者由家属搀扶步入诊室，精神状态较前明显改善，自诉既往症状均有所减轻，尤以胁痛、乏力、食欲低下等症状改善最为明显，自觉进食稍多即感口中黏腻，咽中生痰，腹胀稍减，仍口干，牙龈出血，夜尿频而量少，大便干。双下肢水肿略减轻，皮肤瘀点瘀斑无明显改变。处方：熟地黄15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽泻6 g，车前子10 g，酒大黄6 g，牡丹皮10 g，茯苓9 g，清半夏6 g，醋鳖甲20 g（先煎），醋龟甲15 g（先煎），当归10 g，益母草20 g，泽兰15 g，陈皮10 g，丹参10 g，党参10 g，焦三仙各15 g，赤芍10 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：7月26日。患者自行步入诊室，精神愉悦，自诉仍可触及右胁下积块，但无明显胁痛及腹胀，食欲可，仍有进食较多后喉中生痰，倦怠乏力明显减轻，仍有口干、牙龈出血及夜尿频，双下肢水肿进一步减轻。处方：熟地黄15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽泻6 g，车前子10 g，酒大黄6 g，牡丹皮6 g，茯苓9 g，清半夏6 g，醋鳖甲20 g（先煎），醋龟甲15 g（先煎），当归10 g，益母草20 g，泽兰15 g，陈皮10 g，丹参10 g，党参10 g，焦三仙各15 g，赤芍10 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g，三七2 g（冲服），桔梗6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。后患者坚持长期服药，均以六味地黄汤为主方加减，至今2年余，病情稳定。

讨 论

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型3种不同病理类型，其中肝细胞癌占85％~90％[4]。现代医学认为原发性肝癌的发生是环境与遗传因素双重作用的结果，目前已知的相关因素包括肝硬化、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病、肥胖、黄曲霉毒素污染食物的摄入等[5]。

在古代文献中，中医并无“肝癌”病名，本病属于中医学“癥瘕”“积聚”“黄疸”“臌胀”等范畴。《诸病源候论积聚病诸候》载：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”此外，对于黄疸、腹水等肝癌的并发症，古代医书也有所记载。对于肝癌发病的中医病因病机，各大医家也有不同的认识。贾文霞[6]认为肝癌的病因比较复杂，多与正气虚损、肝郁、瘀血、痰饮、湿热、肝肾亏虚及气阴两虚等有关。总的病机是脏腑气血亏虚，湿、热、痰、瘀互结于肝，日久积而成癌。郁仁存[7]指出肝癌发病主要是由于正气亏虚，外感疫毒，引发机体阴阳失衡，气血不和，加之情志失调，肝失疏泄，气滞血瘀，积聚于胁下，从而最终发为癌毒。储真真[8]认为癌毒是肝癌致病的关键，其病机为脾虚肝郁、血瘀、湿热、热毒、肝肾阴虚，病性为本虚标实，癌毒为标，脾虚、肝肾阴虚为本，病位在肝、脾，涉及肾。
笔者认为肝癌病因病机虽十分复杂，但发展至中晚期，整体表现为“正虚邪实”。“正虚”即指肝肾亏虚，兼以气血亏虚。癌毒多为气、痰、瘀、毒等诸邪凝结而成，肝癌晚期，癌毒耗伤气精血。气、精、血同源而不同性，正如《张氏医通》所载：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”而肝藏血，肾藏精，故有“肝肾同源”之说。肝癌晚期多以肝肾亏虚为本，故治疗应以补益肝肾为大法。本例患者初诊之时，虽积之日久，错综复杂，但癌毒凝结于肝，耗伤气血，正气消残，肝肾亏虚。故虽有胁下积块，舌暗、尺脉弦而有力，仍见形体消瘦、腰膝酸软、面色晦暗、牙龈出血等肝肾亏虚，精血不藏之象。治以滋养肝肾为主，用六味地黄丸为基础组方。六味地黄丸源于宋代医学家钱乙的《小儿药证直诀》，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓等药组成。熟地黄、吴茱萸、山药为“三补”，茯苓、牡丹皮、泽泻为“三泻”，六味合用，其中补药用量重于泻药，是以补为主；重用熟地黄，虽肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。此患者久病，肝肾俱亏，故熟地黄用量同山茱萸，取肝肾同补之意。同时加醋龟甲滋阴潜阳，益肾强骨；醋鳖甲滋阴退热，软坚散结；当归补血养肝，兼以活血行气止痛。“邪实”即癌毒而言。癌毒既是致病因素，又是病理产物，具有气滞、痰湿、瘀血、热毒等特性，故应在主方基础上加用理气、化湿、活血、清热毒等药物。处方中，党参、茯苓、陈皮、炙甘草等合用可健脾燥湿，理气化痰；泽兰、益母草、赤芍、牡丹皮等合用活血化瘀，利水消肿；丹参微寒，即活血祛瘀，又清热除烦；生地黄清热凉血，滋阴止血；焦三仙、炒鸡内金消食开胃。2诊时，患者诸症均减，考虑患者久病，肝肾亏虚，非一时能补，虽有癌毒于内，不可过于攻伐，故稍加酒大黄、清半夏、车前子等，加强祛瘀清热、利湿祛痰之功，使癌毒缓消。3诊时，病情进一步改善，故治守原法，结合病情变化加三七以活血止血，桔梗以宣肺祛痰。后组方用药均遵“屡攻屡补，以平为期”，病情得以长期稳定。
在中晚期肝癌治疗时，应以补益肝肾为大法，兼以祛除癌毒，同时还应注意以下几点：（1）重视心理治疗。肿瘤性疾病的病因往往错综复杂，但心理因素是不容忽视的。如《类证治裁郁证》言：“七情内起之郁，时而伤气，继必及血。”《金匮翼积聚统论》言：“凡忧思郁怒，就不得解者，多成此疾。”笔者认为情志不畅、七情所伤在恶性肿瘤的发生发展中起重要的作用。现代医学也逐渐意识到心理因素在肿瘤性疾病发生发展中的重要性。葛春芳等[9]通过对1088名已经确诊恶性肿瘤患者的病前精神状况进行调查，发现肿瘤发病前2年存在精神创伤者为782例，占71.88%。在肿瘤确诊后，情志异常问题在肿瘤患者人群中更加普遍和突出。有研究指出，恶性肿瘤患者中，有抑郁表现的占40%，有焦虑症状的占13%~33%[10]。情志异常可以致病，疾病产生后又可以加重情志异常，造成恶性循环。所以在治疗过程中要重视心理干预、心理疏导，打破恶性循环，努力让患者树立积极的治疗心态。（2）重视固护脾胃，防止过于滋腻。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝癌治疗注意健脾护胃。肝癌患者多有脾胃虚弱，一方面源于肿瘤消耗，另一方面源于手术、放、化疗等治疗的损伤。尤其中晚期患者，多有乏力、纳差、脘腹胀满、便溏、脉缓弱等脾虚症状，可适当配伍黄芪、党参、茯苓、陈皮、白术、炒麦芽、炒鸡内金等。同时在组方时应注意，无论是补益肝肾之地黄、当归、白芍等，还是实脾之人参、党参、山药等，均不可过用，或应配伍理气运脾之品，以防滋腻壅滞，影响脾胃运化。（3）重视养血和血，不宜过于攻伐。肝癌晚期，必有瘀象，瘀血既是病理产物，又是致病因素，甚至因瘀血至血溢脉外，引发变证。药物配伍应兼顾活血散瘀，但往往患者久病体虚，不宜过于攻伐，重点在于养血和血，慎用破血逐瘀，过于竣猛之药。药物可选用丹参、郁金、当归、赤芍、鸡血藤、三七等。（4）适量配伍清热解毒之品。热盛为毒，癌毒具有热邪的特点。现代药理研究也提示，具有抗癌活性的中药多为清热解毒类[11]。故适当加用此类药物，如白花蛇舌草、半枝莲、苦参、蒲公英、石见穿、蟾皮等。注意要适量，酌加二三味即可，防止寒凉损伤脾胃。

参考文献
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引用本文献标准格式：
张艳彬.从典型病例谈中晚期原发性肝癌的治疗体会[J].,2020,26(2):132-133,141.作者：张艳彬改编自：从典型病例谈中晚期原发性肝癌的治疗体会文字编辑：刘国华

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