皮肤痒疹慎用黄芪
皮肤痒疹慎用黄芪
张某某，男，13岁，2021年10月1日，经人介绍在上海某著名中医门诊部就诊。起因是他容易发皮疹，伴纳呆、便秘。该医生处方如下：胃四味各10、太子参15、生地黄30、女贞子15、泽泻15、生栀子6、淡豆豉6、丹皮15、赤芍15、地骨皮10、苦参12、黄连9、当归10、生薏苡仁30、五味子12、焦三仙15、砂仁6、甘草6。7付。并处：黄连50g外用。
10月8日二诊：皮疹渐消，上方加：生黄芪15、炒白术12、防风10、生龙牡各20。14付。药后皮疹加重，去地骨皮、栀子，加炒白术15、苍耳子10、茯苓12。14付，并用人胎盘片2片，每天3次。用药后皮疹爆发，该医生再次换方2次，每次均有黄芪30g，患者皮肤症状始终严重，于2021年12月5日来我处就诊。
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我的治疗
来时见：全身皮疹（面部、背部、双下肢）、脱屑、干燥、瘙痒、面部略肿，身体热。我予下方：荆芥30、桃仁9、桑叶20、浮萍15、生地黄30、麻黄3、生石膏30、蝉蜕3、地龙9、皂角刺20、苍耳子9、佛手9、甘草15、紫草12、炮姜9。7付
2021年12月12日，上方用后好转，调整为下方：荆芥30，桃仁9，麻黄3，桑叶20，浮萍15，生地30，黄芩20，忍冬藤40，白鲜皮15，地骨皮30，生石膏30，蝉蜕3，地龙9，佛手9，生甘草15，紫草12，石榴皮6。14付。
2021年12月26日，患者无腹泻，全身皮疹稍退，大便每天一次，便后不爽，口渴不明显，身体怕热明显，纳可，脾气燥，易发怒，舌红苔薄黄，中腻，左右脉细弱，手脚凉。处方：荆芥30，桃仁9，桑叶30 ，枇杷叶20，生地50，黄芩30，生石膏30，忍冬藤30，苦参30，制大黄15，白鲜皮20，地骨皮60，陈皮9，生甘草9，赤芍15，紫草15，土茯苓30，莪术9，丹皮15。7付。
患者春节期间因饮食不慎，皮疹稍有反复，节日后继续上方调整，近期接近痊愈。
沈教授的窍诀
按语：我的老师沈丕安教授，研究红斑狼疮40年，其精华就是“红斑汤”：生地黄、生石膏、黄芩、苦参、忍冬藤。这张方子经过适当的加减，可以治疗一切过敏性疾病。
沈教授一再强调，过敏性疾病是热毒、热瘀，是热性的疾病造成了一系列的后续反应。就算是患者有四肢逆冷等寒性症状，也绝大多数是热瘀造成的，清热通络治疗往往能解决问题。就算是患者有神疲乏力等表现，也只能用宣散要来提升，比如防风、羌活，而黄芪、党参等“补气”类药物，是绝对要慎用的。上述观点可以说是沈教授40年临床经验总结的一个窍诀。
我自己的体会
我在跟随沈老师的3年学习中，以及我自己独立临床后的十几年，无数次看到有医生给荨麻疹、湿疹等变态反应性皮肤病患者用黄芪，用玉屏风散等方药，可能当初的思路是“托表”，但往往结果是皮肤“被点火”而症状爆发。
本案就是这类临床错误用药的代表。首诊清热利湿凉血解毒，效果是不错的，患者的皮疹有好转，但二诊加了黄芪后，皮疹开始加重，到了三诊，医生不知道上述加重原因，反而火上浇油，非但继续减少清热药物，还加入紫河车温补肾阳，最终造成了皮疹爆发而不可收拾。
作为一个临床中医，要看病首先要学会辨证，而辨证的基础是明白“寒和热”。作为一个中医不懂区分临床上的“寒和热”，动手就错！
处方思路误区
现在很多临床中医，稍微会开一些中药处方的，还仅仅停留在药症对应、方症对应上。比如看到皮疹就想到苦参，有皮肤瘙痒就用苍耳子，看到有热就想到地骨皮，看到咳嗽就想到紫菀款冬。而忽视了辨证，疏忽了寒热，上述对症治疗的药物往往会无效。
还有些临床中医，遣方用药想当然。比如认为“玉屏风散”托表解毒，所以用玉屏风散能治疗皮肤瘙痒。殊不知热性疾病还分表热和里热，就算是表热，还要判断是用辛温还是辛凉。想当然用药，又被一些不真实的临床数据，临床报道所左右，临床处方经常被逼入山穷水尽的死胡同。
现在的大部分“学院派”中医，迷信所谓的中药药理研究，通过中药的所谓“有效成分报道”对比类似西药来开方。比如本案的医生用紫河车，应该是认为激素能退皮疹，紫河车里含有激素，所以用紫河车可以退该患者的皮疹。结果犯“虚虚实实之戒”而造成了皮疹的爆发，束手无策之后，还不明所理。
中医是“理法方药”一体化的整体医学。通过我自己二十几年的临床总结，处方境界突破的核心是要有完备的理论体系做支撑。虽然掌握一些偏方，偏执某些观点，有时候也可以“疗效如神”，但处方观念有偏颇，终难成大器。
否定、总结、提高
2024 RECRUIT /
比如“火神派”。把所有的疾病都归结于“寒”而用“热药”，这本身就是违背“辨证论治”的中医基本原则的。《内经》病机十九条中，热病为多而寒病为少。包括郑钦安、祝味菊、李可等被“火神派”奉为典范的大家，仔细看他们的处方配伍，绝对是“善用火”而不是“只用火、乱用火”。
再如“经方派”。经方运用娴熟当然能治疗很多病，但批判时方，批判温病学派的“经方派”，其临床处方水平，也不可能高到哪里去。连张仲景都说要“博采众方”，现在张仲景的学生却认为不需要，这显然是违背张仲景，违背《伤寒论》原意的！
临床中医师在体系上、观念上有缺陷，注定临床疗效不稳定。
最后在这里要告诫各位青年临床中医师的是：如果一位临床中医师，想不停的提高自己的处方水平，那就一定要学会在自己临床疗效碰壁时，怀疑自己，否定自己。甚至，在临床碰壁时，要学会怀疑自己的老师，否定自己的老师。
有效是硬道理。不停的总结、反思、提高、升华，才能不停的提高自己的临床处方水平。
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