医保乎？自费乎？
患者：徐某某，女，63岁。2019年9月15日初诊。

患者失眠近3年，入睡难需要1~2小时，每天总体睡眠时间在5小时左右，夜尿6~8次，怕冷明显，易出汗。纳便均可，高血压服药控制中，舌红苔薄白，无口干。右脉稍弱，稍缓，左稍弦。因为患者经济情况一般，故要求用医保药。
处方：制附子15、肉桂9、益智仁30、乌药20、山药30、覆盆子15、桑螵蛸15、五味子12、山茱萸30、补骨脂20、制首乌30、夜交藤60、丹参60、制黄精20、桃仁12、红花9。7付。
9月22日二诊：
怕冷有好转，但失眠、夜尿没有任何改善。这时我考虑是医保中药质量问题，处方稍作调整后，劝患者用自费颗粒剂1周看看效果。
处方：制附子20、肉桂9、益智仁30、乌药30、覆盆子15、桑螵蛸15、五味子9、补骨脂30、夜交藤60、丹参60、茯苓30、制黄精30、龙骨30、牡蛎30。7付
9月29日三诊：症状大好，每天晚上小便逐渐缩减到2次，睡眠6小时左右，入睡改善。怕冷无，肠胃可。上方继续14剂善后。
后随访患者，药后夜尿1次。睡眠可。

按语：本案患者的处方其实是非常简单的，桂附地黄的底子，加上益智仁散缩尿，再加一些补肾安神药物。但初诊无效，二诊有效，这里的关键应该是医保中药和自费中药的品质不同所致。而且据患者所述，这两张基本一致的处方，药汤浓度和口感完全不同。
关于中药质量的问题最近经常有朋友转发给我，文章都是雷同的，说是现在中药普遍是假药和劣药。而从我自己的处方用药的感觉看，没那么遭，当然古代草药多为野生，但现在的种植中药量加大一些，效果还是不错的。同时我也咨询了一些做中药的朋友，普遍的反应是这几年中药的品质一直在进步。尤其是民营医院，必须靠疗效才能生存，如果不重视药材品质，那等于是在自杀。
所以这类文章被大肆转发，其用意我感觉就有点阴险了。我感觉是在故意制造和散布一些恐慌。因为直接攻击中医“伪科学”，大环境也不允许，老百姓也觉得烦，转而攻击中药或许杀伤力更大一些。
但是医保中药，尤其是上海的医保中药质量差，我是有亲身体会的。本案只是最近的一例，用医保药无效但用自费药有效的情况在我临床也经常碰到。当然也不是所有的用医保药患者都无效，我只是在感觉处方无问题，但效果不理想的情况下，劝患者用自费药，基本一劝一个准。
所以，经常有患者在三甲中医医院的专家处就诊3个月、半年、甚至1年以上无效，转诊至我处1周用药就有效果的。当然体制内中医水平差是事实，但药材的质量差也是很重要的一个因素。
但在民营医馆内，为什么还是有那么多医生依赖医保药，而不敢昂首挺胸的劝患者用自费药？我想主要原因还是对自己的处方没信心！因为一旦自费药还是看不好患者的病，那患者就流失了，所以为了生存，还是尽量混医保。
上海的整个医疗体系，肯定是偏西医的，做中医只不过是响应一下国家号召而已。所以整个体制内中医系统，无论是中医药大学还是中医医院，都是挂羊头卖狗肉。在这样的一个体系下面，上海的医保费用一定要最大限度的保证西医，所以中草药这块一定是用最少的钱应个景而已。同样是医保中药，江苏比上海贵40%，浙江比上海贵30%，用这点钱要满足这些人的中药，那只能是药渣了。

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