【糖尿病论治经验】当代名老中医论治糖尿病肾病处方用药经验
【马居里教授糖尿病肾病的加味参芪地黄汤方】糖尿病肾病是糖尿病常见的特征性、慢性并发症之一，是糖尿病全身微血管病变的肾脏表现。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症，一旦出现持续蛋白尿，病情即成不可逆性进展，并最终发展为终末期肾病。中医学对 DN 的发病机制，现认为其病理特征是本虚标实，虚实夹杂，本虚主要在脾肾，后期可涉及多脏腑，如心、肝、胃、三焦、膀胱等。标实为痰饮、水湿、瘀血、浊毒。马教授总结前人及其他医家的经验结合自己临床治疗糖尿病肾病的体会提出早中期糖尿病肾病的病机以气阴两虚为本，与脾肾关系密切，瘀血、水湿病理因素贯穿本病始终。治疗以补气养阴，益肾健脾，兼顾活血化瘀。由此法组成加味参芪地黄汤方:生黄芪 30 g、党参 30 g、熟地 20 g、泽泻 15 g、山萸肉 15 g、丹皮 10 g、生山药 15 g、茯苓 10 g、丹参 30 g、当归 15 g、川芎 15 g、金樱子 15 g、芡实20 g。其根据 《兰室秘藏消渴门》 所言: “下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏……此肾消也。以六味地黄丸治之”。因此益肾以六味地黄汤为主，重用地黄滋肾阴、益精髓为君药; 山药益气养阴，脾肾双补而兼收涩之功，能固摄精微，防止肾虚之精微物质 ( 如尿蛋白) 外漏; 山萸肉能补益肝肾，收敛固涩，不使水谷精微下注，也能减少尿蛋白。补益脾气选择黄芪，党参，活血化瘀则用当归、川芎、丹参，金樱子、芡实固摄精微，减少尿蛋白的排泄。根据中医血瘀证候宏观和微观化研究显示，糖尿病肾病患者大都存在血液流变学的异常，肾小球毛细血管基膜增厚，系膜细胞及基质增加，导致弥漫性或结节性肾小球硬化。因此无论患者有无血瘀证的临床表现，均有不同程度的瘀血阻滞的存在。结合现代药理研究，选择丹参、川芎、当归 3 味药物，以行活血化瘀之效。｛朱海慧，白洁。马居里教授应用参芪地黄汤治疗泌尿系统疾病经验[J]。成都中医药大学学报，2011 ， 34 （3） ：20-21｝
【廖辉治糖尿病肾病益气健脾利湿基本方】糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿、晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。老师认为糖尿病肾病若能早期发现，并得到及时正确的治疗往往是可以逆转的。尿蛋白是诊断治疗早期糖尿病肾病的重要指征。糖尿病肾病在祖国医学中多属于 “消渴”、 “尿浊”、 “虚劳”等范畴，而尿蛋白和尿糖同属于 “精微” 之范畴，其输布与排泄和脾有着密切的关系。在生理情况下，精微物质主要通过脾胃的 “散精” 和 “游溢精气”以满足机体的正常生理需要，脾虚湿盛，健运失常，水谷精微不能正常化生，聚生痰湿为患，痰湿困阻中焦，进一步加重脾虚。脾虚则升清失职，统摄失常，精微下注，便形成了尿糖和蛋白尿。老师据此病机通过益气健脾利湿法既可达到降糖之效果，又能消除尿中蛋白。益气健脾利湿基本方: 生黄芪 60 ～120g，淮山药 20 ～ 30g，广陈皮 5 ～ 10g，炒白术 10 ～30g，川厚朴 6 ～ 10g，云茯苓 10 ～ 30g，薏苡仁 15 ～20g，建泽泻 10 ～ 15g，莱菔子 10 ～ 15g，清半夏 5 ～10g，炙甘草 6g。老师善用大剂量的生黄芪，一般用量在 60g ～ 120g。她告诫余: 这类患者多体形肥胖，面色黄暗缺乏光泽; 水肿貌或看似水肿，实为肌肉松软腹壁软弱无力如肿状; 春夏秋冬汗出较多，动则更甚; 其舌质淡胖，苔润或腻或少津。正如 《金匮要略》中的 “尊荣人” 适合重用黄芪。另外方中山药健脾益气，助黄芪益脾气，相须而用使健脾益气之力更强; 陈皮、白术、厚朴为芳香温燥之品，功能醒脾运脾，使脾湿消于无形，因太阴脾土得阳始运; 茯苓、薏苡仁、泽泻淡渗实脾，使有形之湿邪从小便而出，与前组陈皮等芳化升散之品配合，使中焦之湿上下分消，祛寇出窠; 莱菔子行气宽中，走而不守。法半夏味辛性温，长于运脾而消痞。阳性升散，治之宜降不宜升，如阳不降而反升之，必使阴潜脱阳而浮阳无根; 阴性潜藏，治之宜升不宜降;莱菔子、法半夏二味皆顺阳明通阳之性，使阳明能降，则太阴之脾方能升，升降相因，以体现中焦升降之枢的生理作用，甘草调和诸药。｛谢平安。廖辉临床用药经验举隅[J]。四 川 中 医，2012， 30（09）：8-9｝。
【李显筑教授治疗糖尿病肾病经验自拟“肾白宁”方】李教授认为,DN具有正虚邪实,久病入络的病机特点。其早期与中期正虚以脾肾气虚,肝肾阴虚为主;其邪实以痰浊瘀血阻滞肾络为主。从DN的发展、演变上看,已经历了阴虚热盛,气阴两虚的过程;从三消的传变上看,已从上消的心与肺,中消的脾与胃,下传至下消的肝与肾;从病邪的变化上看,已从糖尿病初、中期的痰湿内停,瘀血内生,发展为DN时的痰浊瘀毒,深入肾络,损伤肾络之毒邪。针对DN早、中期的病机特点,结合大量的临床观察,拟定健脾益肾,滋补肝肾,化瘀通络,祛痰解毒的治疗法则,在地黄丸系列的基础上自拟“肾白宁”方剂治疗DN。肾白宁由生地黄、山药、牡丹皮、地骨皮、山茱萸、鸡内金、当归、五味子、乌梅、金银花、桑螵蛸、白花蛇舌草、芡实、石莲子、炒薏苡仁、黄芪、分心木等药组成。全方共奏益气养阴、活血化瘀、扶正祛邪之效。肾白宁治疗DN标本兼顾,由于DN有肝肾阴亏,气血不足之本虚,故以黄芪配六味地黄汤共治其本,使血有气附,血脉通畅;真阴得复,滋养诸脏。黄芪在上推动气血之运行,六味在下滋补肝肾之阴精,故使涩滞失润之肾络润畅而通达。由于DN有湿浊、瘀毒互结于肾络之标,故以虫类搜剔之品水蛭,帅解毒、利湿、活血诸药深入肾络,剔除邪毒。诸邪毒盘踞下焦,故因势利导使之从小便而去,“其下者引而竭之”。肾络受伤,精微外泄,投入固涩之品以治其标,而以填精益髓之品图治其本。综观全方,攻补兼施,气血双补,肝脾肾同治;活血利湿而不伤正,滋补益气而不敛邪;酸敛收涩以固外泄之精,淡渗利湿以祛肾络之浊。紧扣病机,共凑滋补肝肾,益气固精,祛瘀化浊解毒之功。｛刘春倩，孟爱霞，黄吉峰。李显筑教授治疗糖尿病肾病经验[J]。长春中医药大学学报，2009，25（1）：10-11｝
【陈志强治疗糖尿病肾病基本方】陈老师针对 DN 气阴两虚、瘀血阻络的基本病机，拟定益气养阴、活血化瘀、消癥通络这一基本治疗原则，并制定中药基本处方药用: 黄芪 30g，生地 25g，茯苓 15g，地龙 12g，水蛭 6g，川芎 12g，鳖甲( 先煎) 15g，积雪草 30g，丹参15g，大 黄 ( 后下) 6g，砂仁 ( 后下)10g。阴损及阳致阳亦虚者，加巴戟天、淫羊藿以助阳化阴，即“阳中求阴”之意; 易感冒者，加炒白术、防风，与方中黄芪即为玉屏风散，以益气固表; 伴多汗者，加浮小麦、五味子以敛汗;伴眼干涩视物模糊者，加桑叶、菊花以养肝明目; 伴胀满疼痛者，加枳壳、香附、炒莱菔子; 伴咽喉疼痛者，加金银花、连翘、薄荷以清热利咽; 伴咳嗽咯黄痰者，加鱼腥草、浙贝、桔梗以清肺化痰; 伴项背部酸痛者，加羌活、葛根、生白芍、甘草解肌止痛; 伴肢节疼痛者，加伸筋草、桑枝、木瓜、鸡血藤通络止痛; 伴腰酸痛者，加桑寄生、川断、杜仲以补肾强腰; 伴发结石者，加鸡内金、金钱草、海金沙; 伴前列腺增生者，加皂刺、王不留行;伴血尿者，加大蓟、小蓟、茜草、白茅根; 伴低热者，加胡黄连、青蒿、草果; 血压高者，加天麻、钩藤、石决明; 失眠多梦者，加炒枣仁、珍珠母、合欢皮; 呕吐、恶心者，加姜半夏、川黄连、竹茹。｛李黎莉，王凤丽，李林林。等。陈志强治疗糖尿病肾病临床经验[J]。辽宁中医杂志，2011 ，38 （9）：1743-1744｝
【南征教授治疗糖尿病肾病解毒通络保肾方】南师根据多年临床经验，潜心研制了中药复方解毒通络保肾方，该方针对糖尿病肾病毒损肾络之病机，并符合解毒、通络、保肾治法。方由西洋参、枸杞、黄芪、生地黄、益母草、丹参、地龙、大黄、黄连、榛花等组成。既可制成中药成药制剂长期服用，又可随症加减易为汤剂。方中黄芪、生地黄、西洋参、枸杞益气健脾补肾，使阴津得补，正气得复，瘀毒湿浊无以化生，体现治病求本，益肾保肾之法；大黄、黄连、榛花具解毒保肾，祛瘀化湿通络之功；丹参、地龙、益母草活血通络解毒。{于 敏 ，史耀勋 ， 田 谧 。南征教授从毒损肾络立论治疗糖尿病肾病经验[J]。中国中医急症，2009，18（1）：74-75}
【彭万年应用加味真武汤治疗糖尿病肾病】中医学认为,本病的病因主要是禀赋不足、五脏虚损、饮食不节、劳逸失度、感受外邪、七情内伤及失治误治等。糖尿病肾病是由糖尿病发展而来,故其病机主要是阴津亏耗,肾元受损,肾阴不足,肝木失养,肝肾阴虚,日久气阴两伤,阴损及阳,阴阳两伤,脾肾亏虚,加之痰浊瘀血阻滞而成。据此,彭教授拟加味真武汤(熟附子6g,茯苓15g,白术12g,党参15g,生姜8g,白芍15g,猪苓20g,泽泻12g,玉米须20g,三七10g,灵芝15g)。全
方具有健脾补肾、温阳利水之功,其中熟附子温中散寒;党参、白术健脾补气;茯苓健脾利水;白芍养阴补血;生姜温中止呕。动物实验表明,本方能在一定程度上防治大鼠急、慢性肾衰,表现为血清肌酐、尿素氮指标降低,肾功能改善,并能减轻肾小球萎缩、缺血、肾小管浊肿、囊性扩张、间质增生、炎性细胞浸润等肾脏病理改变。泽泻、猪苓加强茯苓健脾利水之功,利水而不伤阴,并使邪有出路;三七活血化瘀,能较好地改善血瘀症状;枳壳行气,既可加强活血,又可加强利水作用;玉米须和灵芝具有降血糖的作用,灵芝还有调节免疫,提高抵抗力的功效,更加强和扩大了真武汤全方的作用。{蓝柳贵，闵晓莉，周 英。等。彭万年应用加味真武汤治疗糖尿病肾病经验[j]。中医杂志，2007，48（6）：502-503}。
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