王宁元《汉方诊疗三十年》精读（二十一）
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
真武汤 人参汤
175、患慢性肾炎老妇人的瘙痒证
前几年，有一位患有慢性肾炎的六十九岁老妇人请我往诊。
该妇人每逢夏末至秋初，就开始出现腰背部瘙痒，出极小的皮疹，用多种外用药也难以奏效，入冬后就更加严重。到了来年五月，即使不进行治疗，不知不觉中症状也就消失了。
肾炎已转为慢性，无明显自觉症状，只是夜间排尿三四次，影响睡眠。有便秘倾向，用泻下剂后，疲惫而萎靡，并发生眩晕。身体消瘦，肤色浅黑，偶有下肢浮肿，脉细紧。
主诉为腰背部瘙痒。
根据以上症状，投予了真武汤治疗。
服药后每天有大便，非常爽快。第四五天时，瘙痒减轻了一半程度。服药三周后，皮疹便消失了。
村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）口诀云：“老人亦有身体瘙痒，非真武不愈。年轻者病愈之际有瘙痒，桂麻各半汤可治。老人则须用附子。”我从这里得到启发，对于该患者寒象明显、泻下后眩晕、夜间小便多、浮肿等症状，参考脉象和腹证，而使用了真武汤。
在该病人之后，又有一位五十七岁妇人，腹背部出现皮疹，瘙痒，久治不愈，予以真武汤，二周后痊愈。这名患者无慢性肾炎，但消瘦，血色不佳，腹部凹陷，易腹泻，手足冷，心窝部悸动明显，脉沉小，根据这些症状而投予了真武汤。
176、伴腹泻的阑尾炎
患者为一位家住牛込的十六岁少女。初诊于一九四五年二月五日。
二月一日，突然诉腹痛，二日，某医生诊为阑尾炎并建议手术。四日请我出诊，但未能抽出时间前往，五日清早往诊。
脉浮数无力，口渴但不甚，无食欲，无呕吐。右腹部有碗状局限性隆起，有抵抗和压痛。体温为38.5℃，时有恶寒，大便昨日为软便。
首先投予桂枝加芍药汤，同时嘱去掉敷于患处的冰袋。
二月十一日，又往诊。诉服药后每天腹泻数次，从昨天早上到现在，已有十数次。每次腹泻前有腹痛，排便后身体感觉舒服。大便呈茶褐色，为泥状。体温38.2℃，脉数而弱。腹诊，脐以下特别是右下腹明显膨隆且有压痛，为局限性腹膜炎表现。
该患者从开始即应给予真武汤治疗，但因误投桂枝加芍药汤，结果便成了这种状态。于是，改投真武汤。
二月二十日，再次往诊。腹泻停止，腹痛消失，体温也恢复了正常。
一九三五年左右，使用大黄牡丹汤的实证阑尾炎较多。但从二次世界大战末期到战后的三四年间，虚证的阑尾炎增多，可以使用大黄牡丹汤的阑尾炎减少，必须使用真武汤的患者增加。考虑其理由为一九三五年的时候，生活较为稳定，食物较充足，所以实证较多。随着战争加剧，出现食物匮乏，加之体力消耗大，虚证的患者便增加了。在战争结束的第二年我还是使用真武汤治愈了住在琦玉的两名青年的阑尾炎。
一名青年在某医生处按大肠炎治疗，症状为剧烈腹痛，十数次腹泻，并伴有黏液血便，持续二三日，体温也接近39.0℃。我以脉浮数为指征而使用了桂枝加芍药汤。但反而脉变弱，一般情况亦不见好转。于是改投真武汤，病情迅速好转，腹泻停止，腹痛也减轻，但出现回盲部抵抗和压痛。经过约一个月的时间，终于痊愈了。
另一名青年，主诉一夜之间出现数次呕吐后腹痛。以为是食物中毒，遂服用了家庭自备的“祛毒”药物，但第二天体温升高，右下腹出现剧烈疼痛。在附近医院就诊，被诊断为阑尾炎，建议立即做手术。但又听邻人介绍说汉方可以治疗，不用切除阑尾，便邀我往诊。
我对该患者也用真武汤治疗而获痊愈。其中诊断为虚证的道理在于脉大而无力，一天有二三次腹泻，腹部膨满但尚软，舌湿而苔白。
对于阑尾炎的虚证，适于应用真武汤的病例多于适用薏苡附子败酱散者。我至今只有一次对阑尾炎使用了四逆汤。
阑尾炎也有适用桂枝加桂汤者，此时容易与真武汤证混淆。
177、真武汤备忘录
真武汤原名玄武汤，但现在通称真武汤。玄武汤是借用北方镇守神玄武之名而命名的，同理，青龙汤和白虎汤是分别借用东方镇守神青龙、西方镇守神白虎之名而命名的。
在含有附子的方剂中，真武汤和肾气丸的应用范围最广。虽然必须注意附子的用法，但若因有所顾忌而不用，则就应了“不入虎穴焉得虎子”这句成语。使用炮制过的唐附子（自中国输入品---译者注）是安全的，白川附子（又叫白河附子，日本产品---译者注）也可以使用，若自己采集则须加以炮制，但如果不是通晓炮制方法的人则难以保证炮制质量。
服用真武汤和肾气丸后，如果出现醉酒感、肢体麻木感，或悸动感，可以认为这是附子所致。严重时会发生头痛、呕吐、呼吸困难和痉挛等，甚至有可能出现中毒而死亡，必须加以注意。附子是用于阴证的药物，对于阴证可以用很大量，但如果是阳证有日用量0.5～1.0克即发生中毒的案例。但是阴阳证的辨别有时并不是件简单的事情，经验少者可以从一日量0.3克左右用起，较为安全。特别是对老人和幼儿宜慎重。
古医籍记载，真武汤证可见到如淡墨涂于舌上的舌象，我未见到过，认为不必过度拘泥于舌象。
真武汤证的脉象有时浮大，有时沉小，但其共有特点是无力。
真武汤腹证表现为，腹壁薄，多于脐上正中线部位可触及直线状、约长5～15厘米、铅笔芯状硬物（为作者发现的虚性腹证特征性表现，后被门生寺师睦宗提议命名为正中芯---译者注）。该硬物在皮下可触及，但必须用手指尖轻轻按巡才能找到。
真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者，但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外，真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。
178、右上腹疼痛
患者为五十岁妇人，身体肥胖，营养良好，肤色白，肌肉松软。
一九三七年八月十一日初诊，主诉今年春天开始出现右胁下疼痛，并有痞塞的感觉。患者的丈夫不久前行胃癌手术，患者恐怕自己也是胃癌，紧张得近乎神经质状态。在某医生处诊察，被告知不是癌症，后来接受药物、按摩及民间疗法治疗。约一周前出现心窝部疼痛，疼痛时局部发硬，过一会儿有咕噜咕噜声音出现。随着咕噜声音下转，疼痛消失，局部也变柔软，然后多有出虚恭。纳差，全腹有膨满感，振水音明显。大便一天一次。即使暑日也几乎无口渴，冬天手足和腰总是发凉，小便次数多。
因为有上述症状，便投予了人参汤。服药一周后复诊时，终日担忧胃癌的心情消失了，情绪转佳。心窝部变得爽快，那种沉重痞闷的感觉消失，食欲增加。心窝部疼痛仍然偶尔发生，但程度很轻，也就不在意了。其后，患者继续服药至十月下旬，体重减了四公斤左右，肌肉变紧凑，身体轻快，心情很好。
179、周期性呕吐症的幼女
患者为五岁的女孩，在四人兄妹中最小。其母介绍说，约从十个月前开始生病，好像有规律似的，每隔八九天便发生一次，剧烈呕吐，最后吐出咖啡渣样物，呼吸快速，表现出极为重笃的状态，甚至让人产生是不是已经死亡了的感觉。这样的症状二、三天后减轻，从喝米汤开始，到吃粥，再过渡到普通饭食，当觉得接近痊愈有了些精神的时候，便又开始了下一次的发作。
因为这种情况，每到月初，患者尽管还是个孩子，也总是在担心再次的恶化而害怕。
无发作时每天有大便，发作时便秘。
腹诊，呈小儿腹部的状态，小而无弹力。
我诊断为周期性呕吐症，给予了成人三分之一量的人参汤治疗。服药开始后，轻度发作一次，治疗三个月后痊愈。
后来又有三岁男孩的周期性呕吐症，也用人参汤，服用五个月而痊愈。
180、慢性腹泻的患者
人参汤证腹泻和甘草泻心汤证腹泻有时难于区别。比较起来，前者比后者更接近于虚证，这是众所周知的道理。但在实际诊察时还是会出现误诊。
患者为四十一岁妇人，一九三七年十月六日初诊。该妇人年轻时肥胖，从一年前开始，渐渐消瘦下来，也并无特殊不适。但从八月二十日左右开始出现腹泻，一天三四次，多方求治不见效果。服用某医生的药物后，腹泻一时停止，但出现黑色大便，并感胸腹胀满，食欲减退。如果停药辄腹泻再发。这种情况反复出现。
初诊时，大便一天二三次，软便，咕噜咕噜腹鸣。全腹部膨满感，特别是心窝部痞塞感明显，轻度腹痛，可食粥，舌湿无苔。
于是以心下痞硬、腹中雷鸣和腹泻为指征，给予甘草泻心汤治疗，但腹泻反而加重了。改投人参汤，没有任何痛苦，腹泻停止了。服药一个月左右，血色和营养状态得以迅速改善。
181、主诉失眠的胃下垂患者
一位呈虚弱体质的二十九岁男性，弟弟和妹妹均因肺结核而病故，两个姐姐也呈病弱的状态。
诉一个月前左右出现失眠，服用催眠药后胃部不适，现在已停药。经常感足冷，头重，时有心窝部疼痛，肩凝。食欲差，大便不畅快，小便次数多，脉弱。我诊断为胃下垂，投予了人参汤治疗。服药五天后，诸症减轻。但一旦停药辄又失眠，继续服用人参汤则睡眠好转手足转温。就这样，中间有过几次停顿，但总体上持续服药约半年。体重增加约四公斤，血色也转佳。
182、被诊断为胸膜炎的胸痛患者
这是因胸痛而被诊断为胸膜炎，用人参汤很快治愈的一例。
患者为三十六岁妇人，一九三五年五月十六日初诊。诉约十余日前发病，食后呕吐，口渴，欲饮热茶，饮茶后随即吐出。稍微活动后即觉头晕，夜间睡眠不佳，胸部犹如被嵌入一块木板一样苦楚、闷痛。平素体弱消瘦，以前曾患胸膜炎。这次又被某医生诊断为胸膜炎。但无发热，脉弦细而不数。
腹诊，腹壁菲薄，腹直肌如板状，口渴，舌湿滑。
在《金匮要略》中，人参汤可用于治疗胸痹，胸痹为胸中阻滞不通样疼痛的疾病，于是我投予了人参汤。只服药一次，呕吐便止住，胸痛也得到缓解。十天的药物尚未服完，便痊愈了。
曾用人参汤治疗俗称肋间神经痛的胸痛获得良效。
（待续）
王宁元博士《伤寒派腹诊》开课通知
开课时间：
12月13日~12月15日(3天)
开课地点：
深圳
学费：
3800元/人
(发票需交6%税费)
课程表
（课程安排以实际授课为准）
朔 本 岐 黄
○
正 源 国 医
○
一 针 一 药
备注“腹诊”
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