王宁元《汉方诊疗三十年》医案腹诊提要(1) |
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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王宁元博士将不定期对《汉方诊疗三十年》中的典型腹证医案进行详解提要，今天是第一期：柴胡桂枝汤。

医案：患感冒辄畏寒不止

某患者，每次患感冒都特意从福井县来东京找我诊治。或许有人认为像感冒这样的病没必要如此费事。但是该患者每次感冒，必须服用我的处方才能治愈。
与该患者的交往可上溯到1942年，当时患者30岁左右，住在镰仓。有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、头痛等症状不见好转而来我处就诊。当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转，后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。
后因战争激烈化，该患者疏散到了福井县。每次感冒仍然是畏寒、低热、头痛等症状总不见好转，所以特意从福井县来东京就诊。
但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤治疗后不见好转，而用柴胡桂枝汤可以治愈。症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状（参考80、99），这是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡汤和桂枝汤合在一起的柴胡桂枝汤。
这表明患者由可以使用桂枝汤的虚证体质变成了适用柴胡桂枝汤的实证。

《伤寒论》原文：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

藤平健先生谈心下支结
以下内容为王宁元博士翻译，书籍待出版

恩师奥田谦蔵先生在其著作《伤寒论讲义》中对柴胡桂枝汤条文说明道：“心下支结的‘支’是‘支撑’的意思。所谓心下支结，是指心下部位支撑而结窒不开的感觉，但处于尚未成形的阶段，将‘支结’与结胸的石硬相比较则明显为轻。‘支结’亦已为少阳证。”
在汉方医者中，也有人认为心下支结属胸胁苦满的一种，但这种理解是明显错误的，因为有“心下”两字，至少应当属于心下部位的异常变化。
柴胡桂枝汤证是桂枝汤证和柴胡汤证的并病，是从太阳病向少阳病转变，刚刚踏入少阳病阶段这一特定时期的方证。太阳病是疾病刚开始的时期，病变还没有浸透至深部。此时的特点，是为表证，当然行进向半表半里，但病变尚未及里，所以腹部的变化还没有出现。因而，如果用一种极端但并不过分的说法，即，在太阳病的场合，只要把握住自觉症状和脉候，就已经很充分，也可以不进行腹诊。
但仅仅在小青龙汤证，因其多出现在过敏体质患者中，原著条文中也说到“心下有水气”，这应该是腹候的显示。但即便如此，仅限于该种情况，不做腹诊亦可明确诊断。
柴胡桂枝汤证是从太阳病进展一步踏入至少阳病位之证，所以在此开始出现腹部症候，或为胸胁苦满，或为心下支结，等等。
所以，从心下支结的文字表述来看，应该可以这样理解，即做为小柴胡汤证、大柴胡汤证等而呈现的心下痞硬程度的心下部位的异常变化尚未出现。如此便可更好地理解奥田先生“所谓心下支给，是指心下部位支撑而结窒不开的感觉，但处于尚未成形的阶段”。
基于上述理由，可以理解心下支结即是极其轻微程度的心下痞硬。
以上内容阅读要点
1、“心下支结”是一种腹候，医者可用双手触及心下，可得到轻微的有痞硬的感觉。
2、柴胡桂枝汤证是从太阳病进展一步踏入至少阳病位的症候，这时开始出现腹部症候。

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2019年9月6-8日
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